Manejo del Shock en Pediatría

Fármacos para Intubación

a) Atropina 0,02 mg/kg.

b) Sedación (evitando fármacos hipotensores): Ketamina 2 mg/kg.

c) Relajación (evitar liberación de histamina): Rocuronio 1 mg/kg.

Acceso Vascular

Conseguir con urgencia accesos intravasculares:

• Inicialmente: vías periféricas (mínimo 2).
• Si personal entrenado: vía venosa central.
• Si shock descompensado sin acceso venoso en pocos minutos, canalizar vía intraósea.

Terapia Antibiótica Empírica

1. Neonato < 7 días: Ampicilina + Gentamicina iv.

2. Neonato > 7 días y Lactante < 3 meses: Ampicilina + Cefotaxima iv.

3. Lactante > 3 meses y niño previamente sano, según foco:

• Cefotaxima iv +/- Vancomicina (si sospecha Neumococo resistente).
• Gastrointestinal: Cefotaxima +/- Clindamicina o Metronidazol.
• Postvaricela: Cloxacilina + Clindamicina.

4. Neutropénico: Cefalosporina 3ª generación + Amikacina.

Revertir el Shock

Reducir Deuda de O₂ a los Tejidos:

• Disminuir consumo de O₂ (VO₂): Ambiente térmico neutro, reposo completo y analgesia adecuada.
• Mejorar transporte de O₂ (DO₂):

DO₂ = GC x CaO₂      

CaO₂ = (Hb x 1,34 x SaO₂) + (0,03 x PaO₂) = 16-20 ml/dl |           

• Aportar FiO₂ 100% o máxima posible

Hasta 15 minutos

Corregir la Hipoperfusión - Hipovolemia:

• Terapia hídrica agresiva:
• Tipo de fluido: Cristaloides (SSF o RL) VS Coloides (Albúmina 5%, Dextrano o Gelatina). Otros: Sangre (para Hb>10 g/dl), Plasma (si CID).
• Volumen: Bolos de 20 ml/kg lo más rápido posible, repitiendo hasta 3 bolos (40-60 ml/kg) en los primeros 15 minutos. Tras cada bolo valorar mejoría clínica (FC, relleno capilar, estado de consciencia, débito urinario).
• Corregir hipoglucemia (<50 mg/dl; SG 10% 2,5 cc/kg) e hipocalcemia (<0,75 mmol/l, Gluc. Ca²⁺ 1 ml/kg diluido 1:1 en SG 5% ’/i con bomba).

15-60 minutos

• SÍ respuesta = Observación en UCIP.
• NO respuesta a los 15 minutos = Avisar a UCIP.

Shock Refractario a Fluidos:

• Continuar fluidos hasta 200 ml/kg en la primera hora, vigilando signos de sobrecarga hídrica (estertores pulmonares, ritmo galope, hepatomegalia...).
• Iniciar perfusión Dopamina a 5-10 µg/Kg/min (mejor por vía central).
• Canalizar vía venosa central.
• Asociar Dobutamina a 5-20 mg/Kg/min para reforzar inotropismo.
• Ingreso en UCIP.

Dopamina a 10 µg/Kg/min sin respuesta

• Shock refractario a fluidos y resistente a Dopamina/Dobutamina
• Valorar perfusión periférica:

VASOCONSTRICCIÓN (Shock frío): Adrenalina 0,1-1 µg/Kg/min

VASODILATACIÓN (Shock caliente) Noradrenalina 0,1-1 µg/Kg/min

No respuesta a catecolaminas

Shock Resistente a Catecolaminas:

• Intubación y conexión a VM.
• ¿Existe riesgo de Insuficiencia suprarrenal?

• Púrpura fulminans.
• Tratamiento corticoideo crónico.
• Patología hipofisaria o suprarrenal.

Hidrocortisona:

• Dosis choque 50 mg/kg.
• Perfusión continua a 10-20 mg/kg/día.

Continua sin respuesta a Catecolaminas

MANEJO POSTERIOR (UCIP)

Continua sin respuesta a catecolaminas

Shock Resistente a Catecolaminas Persistente:

• Monitorización invasiva del gasto cardíaco (PVC, PAI, SVC sat O₂...).
• Optimización terapias: inotrópicos, vasoactivos, vasodilatadores, hormonal (vasopresina...).

Mantener Presión de Perfusión (MAP-PVC) e índice cardíaco 3,3 - 6 L/min/m²

Considerar otras terapias: Proteína C activada, Hemofiltración veno-venosa, Plasmaféresis, Inmunoglobulinas, ECMO...

SHOCK HIPOVOLÉMICO

Factores que Influyen en la Reposición Volumétrica:

• El ritmo de perfusión de volumen lo determinan las dimensiones del catéter, no el calibre de la vena.
• El ritmo de perfusión a través de los catéteres centrales es hasta un 75% inferior al logrado con catéteres periféricos de igual diámetro (por ser los catéteres centrales de mayor longitud, excepto los catéteres de tipo inductor).
• El ritmo de perfusión disminuye conforme aumenta la viscosidad del líquido perfundido (suero salino > coloide > sangre > concentrado de hematíes).

Líquidos de Reanimación

• Cristaloides (suero salino iso o hiperosmolar): Únicamente el 20% del líquido permanecerá en el espacio intravascular, mientras que el 80% restante irá al espacio intersticial.
• Coloides: Permanecen más en el espacio intravascular por su mayor carga oncótica (70-80%). A pesar de la superioridad de los coloides respecto a los cristaloides para expandir el volumen plasmático, la reanimación con coloides no aumenta la supervivencia.