Modelo de Gestión Sanitaria: Gestión Clínica, de Procesos, de Casos, de Recursos Humanos y Calidad Asistencial

Modelo de Gestión Sanitaria

MODELO GESTIÓN SANITARIA:

1) Gestión Clínica:

Proceso organizativo que permite incorporar a los profesionales en la gestión de los recursos utilizados en la práctica. Mejora la práctica clínica y el uso de los recursos. Establece objetivos al cliente por medio del seguimiento de las vías clínicas de objetivos de atención, actividades y resultados esperados en un tiempo determinado. Responsable: dirección institucional.

2) Gestión por Procesos:

Estrategia: protocolos para disminuir la variabilidad por consenso profesional o revisión de la evidencia científica.

Formas de protocolización:

• a) Guía de Práctica Clínica (GPC): recomendaciones que revisan la evidencia y evalúan riesgos y beneficios para optimizar la atención sanitaria. Disminuye la variabilidad no justificada en las estrategias diagnósticas y terapéuticas. Ventajas: estar al día. Inconvenientes: cuestiones de elaboración.
• b) Protocolo: normas de actuación que facilitan la efectividad, eficiencia y satisfacción. Objetivos: facilitar la toma de decisiones y la formación profesional, asegurar la calidad técnico-científica y el uso adecuado de los recursos, y reducir el riesgo de reclamaciones judiciales.
• c) Vía Clínica.

3) Gestión de Casos:

Coordinación sistemática de la atención prestada en episodios de cuidado para alcanzar los resultados previstos al menor coste, duración oportuna y mejor calidad.

Perfil de pacientes: crónicos, paliativos, pluripatológicos, polimedicados, dependientes, fragmentación estructural del cuidado, problemas sociales, frecuentes cambios de estado y entorno, uso inapropiado de urgencias, múltiples ingresos.

Población diana: pacientes de alta complejidad (riesgo alto) nivel 3 de la pirámide de Kaiser.

Objetivos: mejorar la continuidad del cuidado, la atención domiciliaria y disminuir la sat urgencias e ingresos. Mejorar la asistencia y el apoyo al cuidado, potenciar la responsabilidad única y eficiente, fomentar el equilibrio entre las necesidades del paciente y del sistema.

Específico: control del paciente en domicilio. Reducir el número de descompensaciones y mejorar el control de síntomas y la calidad de vida, disminuyendo el uso de recursos.

Funciones: captación de pacientes de alta complejidad. Gestión de caso, seguimiento y enlace. Continuidad de la atención en AP. Coordinación de profesionales antes del alta. Ayudar al paciente y a la familia a recorrer el sistema de salud con eficiencia.

4) Gestión de Recursos Humanos:

Selección, contratación, formación, empleo y retención de colaboradores de la organización. Objetivo: alinear a los profesionales con la organización, implantando estrategias por persona.

Conflicto:

Posición enfrentada e interdependiente, incompatible.

Tipos: -Funcional/positivo: beneficia a la empresa. -Disfuncional: bloquea la organización.

Tratar el conflicto:

1. Identificar: la causa.
2. Diagnosticar la situación: hechos a trabajar.
3. Objetivo de resolución: transformar el conflicto disfuncional en funcional.
4. Estrategia de resolución: aislar el conflicto para que no produzca efectos contaminantes.
5. Seguimiento: si supera el conflicto o necesita intervención.

Trabajo en Equipo:

Habilidades: ordenadas, sociales e intelectuales. Ventajas: óptimo rendimiento, calidad excelente, problemas mejor resueltos, decisiones eficientes, flexibilidad, alta moral del grupo, menor oposición a la organización formal, desarrollo personal de los integrantes y la organización.

Inconvenientes: más tiempo, conformismo, desaparición del juicio crítico. Uno puede controlar y manipular al resto. Proceso que incide negativamente en la calidad de las decisiones y solución de problemas. Objetivos, normas y valores contrarios a la organización. Menor productividad. Rechazo o menosprecio de miembros.

Equipo: finalidad común, existencia propia, dinámica, con historia propia. Confianza, solidaridad y ayuda mutua.

Diagnóstico Principal:

Motivo de ingreso. No más importante o grave.

Diagnóstico Secundario:

Coexiste con el diagnóstico principal en el ingreso o desarrollo durante el episodio, estancia hospitalaria e influye en la duración o tratamiento. No siendo así, no está relacionado con el episodio de ingreso actual y no influye en la duración ni en los cuidados.

Consecuencias de la Revolución Industrial:

Revolución científico-técnica, libre competencia, aumento de la producción, burguesía.

Evaluación del Desempeño / Competencias:

Valoración sistemática y objetiva del rendimiento del empleado. Estima el valor, la excelencia y las cualidades personales y su contribución a la empresa. Ayuda, colabora y mejora. Analiza el pasado, el presente para proyectar el futuro.

¿Por qué evaluar?: retroalimentación, motivación para mejorar el desempeño, toma de decisiones válida, justificación de renuncias, identificación de necesidades de capacitación y desarrollo, defensa de decisiones personales.

¿Para qué evaluar?: detectar necesidades de formación, descubrir personas clave e inquietar al evaluado, motivar personas, que jefes y colaboradores analicen cómo se hacen las cosas.

Objetivos: desarrollar, mejorar, aprovechar, eficiencia, estrategia, medición del rendimiento, tratamiento de recursos.

Barreras: falta de apoyo de la dirección al sistema de evaluación. Falta de acuerdo entre evaluador y evaluado. No se usa adecuadamente el resultado. Falta de motivación y responsabilidad. Problemas técnicos y de comunicación. Oposición de los trabajadores.

Aplicación del Sistema de Evaluación del Desempeño: aportar información que repercuta en el área de recursos humanos: selección, formación, análisis del potencial, ajuste persona-puesto, plan de carrera, comunicación interna, motivación, política retributiva.

Administración Científica

Administración Científica:

Causa: crecimiento acelerado y desorganización de la empresa. Necesidad de aumentar la eficiencia y la competencia de la organización.

Proceso administrativo:

1. Planificación:
   • Tipos:
     • a) Según ámbito de aplicación: Estatal: territorio nacional. Autonómico: CCAA por servicio regional de salud. Local o institucional: programas.
     • b) Según tiempo: Corto plazo: <1 año. Medio plazo: 1-5 años. Largo plazo: 5-10 años.
     • c) Según amplitud y extensión: Estratégica: alto nivel institucional. Cambios de duración a largo plazo (ministerio, gerencia). Táctica: actividades, recursos. Corto-medio plazo. Operativa: acciones a corto plazo.
   • Características: proceso y progreso por etapas, previsión del futuro, creatividad, tiende a la acción, resultados concretos, basada en necesidades, precisa y utiliza información específica, aplicable a niveles del sistema de salud.
2. Organización: personas y medios de trabajo coordinados para lograr un fin. Definición de funciones, deberes y dependencias.
   • Fases:
     • a) Estructura: departamentalización, organigrama.
     • b) Sistematización: políticas/filosofía, normas/reglas, procedimientos/protocolos.
     • c) Instalación: recursos humanos (RRHH), materiales (RRMM) y financieros (RRFF).
3. Dirección: iniciar, orientar e impulsar la acción mediante la toma de decisiones, la motivación y el liderazgo del grupo.
4. Control/Evaluación: comparación entre lo planificado y lo ejecutado. Objetivo: detectar desviaciones y errores, aplicar medidas correctoras. Mejorar el ciclo administrativo.

Indicador de evaluación: valora el logro de objetivos, efectividad y eficacia, al final del proceso administrativo. Tipos: económicos, eficiencia, eficacia, actividad, recursos humanos, calidad.

Planificación Estratégica:

Nivel: plan, programa, proyecto, actividad, tarea.

Señalar: objetivos y estrategias específicas, recursos, encargado o responsable, cuándo ejecutar y tiempo de resultados, inversión.

Instrumentos: información externa (ámbito y población), interna (estructura sanitaria, servicios y profesionales), procesos y resultados de salud y costes.

Métodos de recogida de información:

• 1) Cuantitativos: indicadores, encuestas.
• 2) Consensuados (Delphi, grupo nominal, DAFO): identificación de problemas de salud y necesidades, participación de la comunidad.

Grupo nominal: método de consenso. Cada miembro reflexiona en silencio y anota problemas. Reflexión colectiva y votación de problemas. Ventajas: toma de decisiones, escucha de opiniones. Inconvenientes: falta de precisión, orden y selección por votación.

Planificación de Contingencias:

Cosas que pueden suceder. Causas: externas (terremoto), internas (crisis).

Sistema Nacional de Salud (SNS)

SNS:

Prestaciones: asistencia médica general y especializada, asistencia ordinaria y de urgencias, prestación farmacéutica, prestación sanitaria, prótesis, vehículos, rehabilitación.

Área de salud: AP y especializada. 200.000-250.000 habitantes. Servicios en centros de salud y atención especializada.

Zona básica de salud: asistencia primaria. Centro de salud y equipo de AP.

• Urbana: 2.000 habitantes, 1 médico y 1 enfermero.
• Rural: 1.100-1.250 habitantes, 1 médico y 1 enfermero.

Atención primaria: 1.er nivel. Entrada de usuarios, remite al 2.º nivel. Funciones: promoción, prevención, asistencia, rehabilitación.

Atención especializada: 2.º nivel. Hospitales y centros especializados. Funciones: promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y restauración de la salud, cuidado de pacientes, rehabilitación y reinserción social, investigación y docencia.

Mapa sanitario específico: factores geográficos. Descripción de usuarios. Equipos sanitarios. Homogeneidad. Accesibilidad a la población (30 min en ambulancia).

INGESA (Instituto Nacional de Gestión Sanitaria): entidad gestora de la Seguridad Social que gestiona las prestaciones sanitarias de Ceuta y Melilla.

INSALUD: 1981 Cataluña. Aprobado cuando se transfirió a Cataluña y Andalucía. RD 840/2002, 2 de agosto: conserva personalidad jurídica, Seguridad Social y derechos y obligaciones del INSALUD.

Dirección y gestión: por la dirección territorial de Melilla/Ceuta. Gestión de servicios sanitarios por gerencia de atención sanitaria (gerente).

Integrantes: director de gestión, subdirector médico de atención especializada, director de enfermería de atención especializada, coordinador médico de AP, director de enfermería de AP.

Artículo 35 de la Ley 6/1997, de 14 de abril: organización y funcionamiento de la Administración General del Estado.

Titular de la dirección territorial: dirección, supervisión y coordinación de INGESA.

Ley General de Sanidad 14/1986, de 25 de abril: el SNS garantiza el acceso de todos al sistema sanitario, bajo la responsabilidad del Estado y las CCAA. Prestación sanitaria universal a españoles y extranjeros con residencia territorial nacional.

Características: financiación pública, universalidad, gratuidad, derechos y deberes, descentralización, atención integral, coordinación.

Principios: eficacia, eficiencia, equidad, participación ciudadana, celeridad, economía, flexibilidad.

1974: Ley General de la Seguridad Social: 3 niveles de atención: ambulatoria, ambulatoria especializada y hospitalaria.

1978: Alma-Ata. Prevención y promoción de la salud.

1978: Constitución Española. Todos tienen derecho a recibir asistencia sanitaria.

Ley 49/1998, de 30 de diciembre, presupuestos generales del Estado: el Estado español asume la financiación de la asistencia sanitaria.

RD-Ley 137/1984, de 11 de enero, estructura básica de salud: centro de salud de AP.

Ley 16/2003, de 28 de mayo, cohesión y calidad del SNS: prestaciones del SNS.

RD-Ley 16/2012, de 20 de abril, medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del SNS, mejorar la calidad y seguridad de las prestaciones.

Calidad Asistencial

Calidad: propiedad inherente a algo, permite juzgar su valor. Unidad a medida. Subjetiva, relativa y variable.

JCAHCO: grado en que la atención incrementa la posibilidad de alcanzar el resultado deseado y reduce el indeseable.

Florence Nightingale: inicio del interés por la calidad sanitaria.

Avedis Donabedian: padre de los estudios sobre calidad de la atención sanitaria.

Tríada de enfoque de calidad: estructura, proceso y resultado.

Control y garantía de calidad asistencial: conjunto de mejoras de la atención, elementos motivadores que favorecen el grado de cumplimiento y consecuencias de las acciones profesionales. Detectar errores, objetivos administrativos, sin ser representativo.

Fases del programa para garantizar y mejorar la calidad:

1. Asignar responsabilidad.
2. Delimitar el ámbito.
3. Identificar aspectos importantes del cuidado según 4 enfoques: incidencia, alto coste, alto riesgo, producen problemas.
4. Identificar indicadores y criterios para cada aspecto del cuidado.
5. Establecer umbral de cumplimiento.
6. Recoger y organizar la información.
7. Evaluar variaciones.
8. Adoptar medidas que mejoren el cuidado.
9. Evaluar acciones y documentar mejoras.
10. Comunicar la información.

Ley de Cohesión y Calidad 16/2003, de 28 de mayo: la atención al ciudadano por los servicios de salud responde a garantías básicas comunes: calidad, estándares mínimos y modelo básico de atención, Agencia de Calidad del SNS.

Sistema de información sanitaria: debe generar conocimiento, dar servicio eficaz a las CCAA y lograr reconocimiento de sectores.

Documentos: historia clínica, procedimientos, protocolos, guía de práctica clínica (GPC), manual, tríptico, material informativo, cartel.

Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad: establece el sistema de información sanitaria y estadística. Elabora informes de salud pública y asistencia sanitaria, establece medios e instrumentos que garanticen la información y la comunicación entre el Estado y las CCAA.

Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad: estadísticas sanitarias, informes de salud y asistencia sanitaria, medios e instrumentos relacionales entre el Estado y las CCAA. Incorpora 29 operaciones estadísticas al plan estadístico nacional. Informe repartido en 10 centros responsables entre dirección general, subdirección general, agencias e institutos.

Historia Clínica

Historia clínica:

Estructura: anamnesis y exploración clínica, juicio clínico previo, evolución clínica, pruebas complementarias y procedimientos diagnósticos, procedimientos terapéuticos, juicio diagnóstico.

Historia Clínica de AP (Historia de Salud de AP)

Documentos:

• Básicos: sobre, carpeta, historia sanitaria, lista de problemas, hoja de evolución.
• Complementarios: interconsultas, pruebas complementarias.

Tipo: individual o familiar.

Historia Clínica de Atención Especializada (Historia Hospitalaria):

Información en cada episodio hospitalario.

Historia Clínica Electrónica (HCE):

Estándares informáticos: HL7 y OSI.

Historia Clínica Digital del SNS:

Contenido: informe clínico de alta, consultas externas, urgencias, AP. Informe de cuidados de enfermería. Informe de resultados de pruebas de imagen, laboratorio, pruebas diagnósticas. Historia clínica resumida.

Objetivo del registro adecuado de actividades: valoración inicial y transferencia, secuencia de cuidados, adecuación de cuidados, mantener actualizada la información del proceso, servir de base para la investigación sobre cuidados y su impacto.

Acceso a la historia clínica (problemática): confidencialidad de la información, variabilidad de usuarios y motivos de uso de la información, poca sensibilidad del entorno y confidencialidad de la información.

Recuperación de documentación clínica:

• 1) Acceso de terceros:
  • Peticionar: investigación judicial, uso científico, instancias administrativas públicas.
  • Real Decreto de 21 de julio de 1995: incapacidad laboral, obligación de aportar historia clínica ante el INSS.
• 2) Acceso del paciente:
  • Real Decreto 63/95, de 10 de febrero: derecho del paciente a recibir copia de la historia clínica.

Confidencialidad de la información de historia clínica protegida por ley:

• Ley General de Sanidad.
• Ley Orgánica de protección civil del derecho al honor, intimidad personal y propia imagen.
• Ley Orgánica de regulación del tratamiento automatizado de datos personales.
• Constitución Española.
• Directiva comunitaria europea sobre tratamiento de datos personales.

Ley General de Sanidad 14/1986: confidencialidad, derecho del paciente a constancia escrita de todo el proceso y recibir informe de alta.

RD 63/1995: derecho del paciente a petición de historia clínica o acceso a datos.

Delito / Código Penal: acceso a historia clínica sin autorización, revelación de secreto profesional.

CIE-10:

Codificación de la información del alta hospitalaria. 2 clasificaciones principales (enfermedades y procedimientos) y 3 suplementarias. Actualización anual en EE.UU. y cada 2 o 3 años en España. Ventajas: usada en todo el mundo occidental, lenguaje común, contiene 510 enfermedades.