Motivo de consulta latente

RESUMEN- INFORME DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA

 DEFINICIÓN

• Instrumento técnico muy delicado que aporta información confidencial de la persona evaluada y de su contexto afectivo-social más cercano.
• Resguardar privacidad y dignidad del paciente y su familia.
• Es posible indicar la confidencialidad por medio de “CONFIDENCIAL”

CUIDADOS

• Evitar uso de Internet, archivos electrónicos, correo electrónico o fax.
• Almacenamiento electrónico con acceso restringido.
• Almacenamiento duro con acceso con llave (Kardex con llave)
• La vigencia del informe es de 6 meses a un año.
• Lenguaje: evitar tecnicismos, usarlos con profesionales capacitados.

A)CUIDADOS:ELABORACIÓN

• Disponer de los elementos para la elaboración lo antes posible (corregir pruebas).
• Elaborar el informe lo antes posible después de la última recogida de información
• Especificar en el informe la fecha de las  recogidas de inf. Y la fecha de la elaboración del informe.

SECCIONES DEL INFORME

• Título: Informe de Evaluación Psicológica
• Identificación
• Nombre
• Sexo
• Edad
• Fecha de Nacimiento
• Escolaridad
• Establecimiento educacional (Niños)
• Fecha de Informe
• Motivo de la Evaluación
• Breve descripción del motivo de consulta que explica la evaluación.
• Se explicita como llegó el paciente a la evaluación: derivado por____para____; consulta espontánea o sugerida por terceros.
• Se explicita las fechas de los eventos de evaluación y la fecha de la integración y elaboración del informe: “La entrevista y la aplicación de pruebas ocurrieron los días ___ y ____. La integración de los hallazgos y la elaboración del informé fue el _____”  
• Motivo de Consulta
• Se redacta una descripción de los problemas / conflictos / inquietudes del paciente: “paciente consulta debido a problemas de memoria remota y episodios de pérdida de orientación espacial que se iniciaron hace 6 meses.”
• Puede saltarse esta sección si el paciente ha sido derivado directamente por otro profesional.
• Comportamiento durante la evaluación
• Descripción en términos clínicos y claros la conducta del paciente durante la entrevista y la administración de pruebas.
• Aplicable lo aprendido sobre examen mental en psiquiatría.
• Al menos debe incluir: aspecto físico, aseo, edad-aspecto, peso-estatura, detalles físicos o de vestimenta, cooperación – actitud, persistenacia, motivación, lenguaje, habla, contacto, afectividad, ánimo, motricidad, pensamiento, orientación y fenómenos patológicos observados.
• Mantenga el Empirismo
• Antecedentes Relevantes

Redactar aspectos de:

• Historia de vida (anamnesis), donde nacíó, donde ha vivido, estudios, hria. De trabajo, hria. Familia de origen.
• Familia actual, hijos, relaciones.
• Enfermedades de importancia, hospitalizaciones, consultas con especialistas relacionados: psicólogos, psiquiatras, neurólogos, etc.; accidentes de importancia, con pérdida de consciencia (a que edad)
• Historia de la presentación de los síntomas, evolución, medicamentos en uso, intervenciones.
• Otros.
• Instrumentos utilizados
• Listar todos los instrumentos usados en el proceso de evaluación
• Usar los nombre completos no siglas:
• Entrevista Clínica
• Escala de Inteligencia Wechsler para Adultos. Normas chilenas
• Test Gestáltico Visomotor Bender BIP Método de Canter
• Resultados

-Por área y por prueba:

1. Capacidad Intelectual

-Escala de Inteligencia Wechsler para Adultos WAIS

-Prueba de Inteligencia BETA III

Personalidad

-Test de Rorschach

-Test de  Apercepción Temática TAT

-Apegarse a describir con criterio empírico, sin interpretar ni integrar.

-Considerar la persona a quien va llegar el informe.

• No iterar la misma información. “Mucho ayuda lo que poco estorba”.
• Síntesis de Resultados / Integración de resultados.

 Implica describir:

• Aspectos que concuerdan entre los diferentes medios empleados
• Aspectos divergentes a los encontrados
• Nuevos o inesperados aspectos encontrados
• Interpretaciones simples y apegadas a los datos empíricos y evidencia clínica relevante (teorías empíricamente sustentadas).
  1. Dirigir la interpretación al motivo de consulta.
• Conclusiones
• Diagnósticos en los diferentes ejes y/o aspectos requeridos en el motivo de consulta o solicitud de evaluación.
• Breve, Breve, Breve. 15 líneas máximo.
• Recomendaciones:
• Relevantes al motivo de consulta
• Concordantes a las conclusiones
• Mantener límites de la competencia