Normativa, Estándares ISO y Calidad en la Gestión de la Historia Clínica

Reglamento y Normativa de Uso de la Historia Clínica (HC)

¿Quién confecciona estos reglamentos?

• Departamentos de Gestión de la Información Clínica.
• Comités de Ética y Calidad del hospital.
• Servicios Jurídicos.
• Profesionales de la salud (médicos, enfermeros y otros usuarios de la HC).

Apartados esenciales del Reglamento de la HC

• Introducción y objetivo.
• Definición de Historia Clínica.
• Acceso y uso de la Historia Clínica.
• Confidencialidad y protección de datos.
• Normas para la cumplimentación de la HC.
• Conservación y almacenamiento.
• Derechos de los pacientes.
• Responsabilidad en el uso.
• Protocolo en caso de errores.
• Evaluación y revisión periódicas.

Estándares Internacionales para la Gestión Documental

ISO 15489: Gestión de Documentos

La norma ISO 15489 establece principios y prácticas para la gestión de documentos a lo largo de todo su ciclo de vida, desde su creación y uso hasta su conservación y eliminación. Sus puntos clave son:

• Organización y control de la documentación.
• Clasificación y almacenamiento.
• Conservación y disposición final.
• Accesibilidad y seguridad.
• Evidencia y trazabilidad.

Otras Normas Relevantes

• ISO 30300 y 30301 (Sistemas de Gestión de Documentos).
• ISO 23081 (Metadatos para la Gestión de Documentos).
• ISO 9001 (Gestión de Calidad).
• ISO 19005 (Formato de archivo de documento electrónico para la conservación a largo plazo - PDF/A).
• GDPR (Reglamento General de Protección de Datos).
• Ley 41/2022 (Referencia específica proporcionada).
• ICC (Referencia específica proporcionada).

Estructura y Contenido de los Documentos Clínicos

Elementos clave para la revisión de contenidos

Datos del Emisor

Logo del centro sanitario o nombre completo de la institución.

Datos del Paciente

Nombre, apellidos, Número de Seguridad Social (NSS) y Tarjeta Sanitaria Individual (TSI).

Contenido

Debe cumplir con los aspectos básicos de la normalización y la estructura clínica.

Fecha y Lugar

Registro temporal y espacial de la documentación.

Firma

Firma o sello del profesional sanitario responsable (médico, enfermero, etc.).

Clasificación del Lenguaje Documental Médico

El lenguaje documental, concretamente el médico, se puede clasificar en los siguientes campos:

• Epónimos: Términos derivados de nombres propios.
• Acrónimos: Siglas y abreviaturas.
• Sinónimos: Palabras con significado similar.
• Antónimos: Palabras con significado opuesto.

Importancia de la Calidad en las Historias Clínicas (HC)

La calidad en las Historias Clínicas (HC) es esencial porque garantiza una atención sanitaria segura, efectiva y personalizada. Una HC de calidad permite que toda la información médica de un paciente esté correctamente documentada, estructurada y actualizada, lo que facilita la continuidad de su atención y ayuda a la toma de decisiones informadas por parte de los profesionales.

Tipos de Estudios de Calidad aplicables a la HC

Momento de la Revisión

• Evaluación retrospectiva (posterior al alta).
• Evaluación concurrente (durante la atención).

Ámbito o Cobertura del Estudio

• Revisión únicamente de determinados documentos.
• Revisión por muestreos seleccionados.
• Revisión de todos los documentos de la Historia Clínica.

Periodicidad

• Estudios puntuales.
• Monitorización continua.