Optimización de la Calidad en Salud: Auditoría y Gestión de la Documentación Clínica

Finalidad de una Auditoría de Registros Clínicos

La auditoría de registros clínicos tiene como propósito principal:

1. Conocer la calidad de los registros.
2. Verificar el cumplimiento de criterios administrativos y clínicos normalizados.
3. Garantizar que la Historia Clínica (HC) sirva de evidencia de la atención y evolución de un paciente.
4. Registrar las acciones del médico y del profesional sanitario.
5. Realizar una evaluación constructiva de la calidad.
6. Servir de base para la toma de decisiones.
7. Apoyar tareas administrativas, de investigación y de docencia.
8. Registrar la calidad del proceso de atención al paciente.

Documentos Clave en la Gestión Hospitalaria

Hoja de Estadística

Se verifica que el área de Admisión haya cumplimentado correctamente los siguientes datos:

• Datos de Ingreso:
  • Número de paciente
  • Fecha de ingreso
  • Cama asignada
  • Servicio
  • Motivo de hospitalización
  • Procedencia
  • Diagnóstico de admisión
  • Alergias
• Datos Administrativos:
  • Entidad aseguradora (si aplica)
  • Número de la Seguridad Social
  • Código de urgencias
  • Titular

Hoja de Anestesia

Este documento debe contener la siguiente información esencial:

• Identificación del documento.
• Datos administrativos del paciente.
• Técnica de la anestesia aplicada.
• Posibles complicaciones.
• Estado del paciente durante el curso de la anestesia.
• Firma del anestesista.

Hoja de Necropsia

Los elementos fundamentales de la hoja de necropsia son:

• Datos administrativos del paciente.
• Constancia de autorización por parte de la familia (si existe).
• Solicitud motivada.
• Diagnósticos clínicos previos (si existen).
• Hallazgos anatomopatológicos.
• Diagnóstico final.

Comisión de Historias Clínicas

La Comisión de Historias Clínicas es un órgano consultivo, integrado por profesionales del hospital que colaboran activamente en la planificación, gestión y control de calidad de las historias clínicas.

Funciones Principales de la Comisión

Sus funciones clave son:

1. Establecer los criterios de calidad de las historias clínicas y evaluar su cumplimiento.
2. Velar por la confidencialidad de la historia clínica, redactando las normas necesarias.
3. Elaborar un reglamento de uso de las historias clínicas adaptado a las particularidades del hospital.
4. Evaluar y promover la calidad en dos niveles: el de la historia clínica y sus documentos, y el de los sistemas de información y estadística.
5. Revisar los documentos existentes e incluir las modificaciones pertinentes.
6. Estimular el desarrollo e implementación de la historia clínica informatizada.

Composición de la Comisión

Pueden formar parte de esta comisión:

• Representantes de la dirección.
• Personal facultativo.
• Personal de enfermería.
• Personal de documentación clínica.
• Personal de investigación.
• Personal de estadística.
• Personal de informática.
• Personal de calidad.

El presidente y el secretario son elegidos por los miembros de la comisión.

Concepto de Auditoría de Atención de la Salud

La auditoría de atención de la salud es el mecanismo de evaluación y mejora de la calidad de la atención de salud que reciben los usuarios. Se realiza mediante la revisión y el estudio de las Historias Clínicas (HC) y las estadísticas hospitalarias, con el fin de identificar deficiencias, evaluar la calidad de la atención médica y generar mejoras para el beneficio de la población.

¿Qué es un Programa de Calidad Asistencial (PCA)?

El Programa de Calidad Asistencial (PCA) comprende el conjunto de acciones y actividades orientadas a mejorar la calidad de la asistencia prestada tanto a los pacientes como a la población en general. Prestar una buena calidad asistencial consiste en lograr la excelencia en cada proceso de atención, con el menor coste posible y garantizando la satisfacción de quienes reciben dicha asistencia. Esto requiere la participación activa de profesionales sanitarios, de los gestores que planifican la asistencia y de la población asistida.

Definición de Calidad en Documentos Sanitarios

La calidad se define como el conjunto de características que posee un elemento o servicio, las cuales permiten evaluar si satisface o no las finalidades de su uso. En el contexto de los documentos sanitarios, los criterios de calidad esenciales incluyen:

• Que estén debidamente identificados, tanto los procedimientos como los profesionales sanitarios a cargo.
• Que estén correctamente escritos y con letra legible por el médico, enfermería y demás integrantes del equipo de salud.
• Que estén ordenados, según la organización de cada hospital.
• Que sean íntegros (es decir, que estén completos).
• Que sean cumplimentables.