Optimización del Gasto Farmacéutico con Modelos de Ajuste de Riesgo Clínico (CRG)
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Modelo de Ajuste de Riesgo en Salud Basado en Diagnósticos
Grupos de Riesgo Clínico (CRG): Concepto y Estructura
Los Grupos de Riesgo Clínico (CRG) constituyen un sistema de clasificación de pacientes diseñado para agrupar a la población de un área geográfica o sanitaria específica en conjuntos homogéneos de riesgo clínico, ajustado por gravedad. A cada paciente se le asigna un nivel de gravedad en función de su estado de salud.
Existen 1079 CRGs, los cuales se agrupan en tres niveles de Agrupaciones de Riesgo Clínico (ACRGs):
- ACRG1: 461 grupos.
- ACRG2: 151 grupos.
- ACRG3: 38 grupos (este es el nivel más alto de agregación).
Estos grupos se reclasifican, a su vez, en nueve estados de salud, que van desde individuos sanos hasta aquellos con salud catastrófica. El modelo tiene como objetivo principal proporcionar pesos específicos para cada grupo de pacientes, basándose en su gasto farmacéutico.
Es importante destacar que los ACRGs consideran tanto las futuras necesidades de atención médica como la similitud clínica entre las personas asignadas a los mismos grupos.
Clasificación del Paciente
Cada paciente es clasificado en un único grupo CRG, basándose en su interacción con el sistema sanitario durante un año. El factor más relevante para determinar el estado de salud de un paciente es la presencia o ausencia de enfermedades crónicas.
Impacto y Utilidad de los Grupos de Riesgo Clínico (CRG)
Los CRGs proporcionan una medida de morbilidad (la proporción de personas que enferman en un lugar durante un periodo de tiempo determinado en relación con la población total de ese lugar) con una gran precisión. Esto permite clasificar a los pacientes de manera que sean comparables entre sí, lo que a su vez facilita la racionalización del gasto farmacéutico.
Las herramientas implementadas en los últimos años en la Comunidad Valenciana (CV) tienen como objetivo establecer criterios clínicos que mejoren la eficiencia en la prescripción farmacéutica. Estas herramientas ofrecen al médico información detallada sobre el riesgo clínico de sus pacientes y un pronóstico ajustado del gasto farmacéutico.
Aplicaciones Clave del Sistema CRG
La información generada por este sistema es de gran utilidad para:
- Gestión de enfermedades crónicas.
- Predicción de consumo de recursos sanitarios.
- Determinación de perfiles de consumo farmacéutico.
- Ajuste per cápita para la financiación sanitaria.
Fases del Procedimiento de Clasificación de un Paciente
El proceso para clasificar a un paciente en un grupo CRG sigue cinco fases:
- Se crea un perfil individual de cada paciente, basándose en su historial de información clínica.
- Se identifica (si la hubiera) la enfermedad crónica más significativa del paciente y su nivel de gravedad.
- Se asigna a cada paciente un CRG y, dentro de este, un nivel de gravedad específico.
- Se asigna al paciente un ACRG.
- Se asignan al individuo riesgos alternativos.