Perforación de Úlcera Péptica: Causas, Síntomas y Tratamiento Quirúrgico

Perforación de Úlcera Péptica: Fisiopatología, Cuadro Clínico y Manejo

La perforación de una úlcera péptica ocurre en aproximadamente el 10% de los casos.

Tipos de Perforación

• Perforación libre a la cavidad peritoneal (perforación aguda): Es la más común. El contenido gástrico o duodenal contamina la cavidad peritoneal, pudiendo causar una peritonitis.
• Perforación cubierta: Antes de la penetración completa a la serosa, el epiplón cubre la úlcera. Esto provoca que estructuras adyacentes, como los intestinos, se adhieran al foco, limitando la contaminación.
• Perforación crónica o penetrante: La úlcera, típicamente en la cara posterior del estómago, afecta órganos adyacentes como el páncreas (e incluso el borde hepático), penetrando en su interior.

Hallazgos Clínicos

• Neumoperitoneo: La presencia de gas libre es patognomónica de perforación de víscera hueca.
• Líquido libre en la cavidad abdominal.
• Serosa deslustrada: Pérdida del brillo normal debido a la inflamación.
• Fibrina alrededor de la úlcera, lo que puede generar adherencias.

Fisiopatología

• Primeras 12 horas: Peritonitis química, causada por la irritación del contenido gástrico o duodenal que se extiende hasta el saco de Douglas.
• Después de 12 horas: Evoluciona a peritonitis bacteriana.
• Exudado peritoneal: Se forma un "tercer espacio" que puede conducir a un shock hipovolémico.
• Hipovolemia y shock séptico e hipovolémico.

Clínica

1. Dolor abdominal intenso y súbito, descrito como "en puñalada", continuo, sin remisión, que se generaliza rápidamente por todo el abdomen, llegando hasta el saco de Douglas. Puede irradiarse a la zona interescapular.
2. Paciente inmóvil, con respiración superficial.
3. Náuseas y/o vómitos.
4. Ausencia de ruidos intestinales: íleo paralítico.

Exploración Física

• Inspección: Abdomen inmóvil, con respiración superficial.
• Palpación: Abdomen "en tabla", un signo que indica la necesidad de intervención quirúrgica urgente.
• Signo de Blumberg positivo (dolor a la descompresión). Se debe evaluar primero en el punto más alejado del foco de dolor.
• Percusión: Desaparición de la matidez hepática debido al neumoperitoneo.
• Auscultación: Silencio abdominal (ausencia de ruidos intestinales durante más de 30 segundos).
• Tacto rectal: Fondo de saco de Douglas doloroso por ocupación.

Diagnóstico

• Radiografía simple de abdomen: Puede mostrar neumoperitoneo.
• Analítica sanguínea: Revela hemoconcentración, aumento del hematocrito, leucocitosis con neutrofilia y desviación izquierda.

Tratamiento

1. Aspiración nasogástrica.
2. Reposición de líquidos intravenosos para restaurar el volumen intravascular.
3. Antibióticos de amplio espectro.
4. Intervención quirúrgica urgente:
   • Aspirado y lavado exhaustivo de la cavidad peritoneal.
   • Sutura de la perforación.
   • Epiploplastia de Graham: Después de cerrar la perforación, se cubre con epiplón para prevenir dehiscencias y proteger la zona.
   • Laparotomía o laparoscopia (si la presión en la cavidad peritoneal no supera los 14 mmHg).

Tratamiento definitivo de la úlcera (una vez estabilizado el paciente):

• Si hay presencia de Helicobacter pylori (HP): Erradicación.
• Úlcera gástrica: Antrectomía + vagotomía troncular.
• Úlcera duodenal: Vagotomía troncular + piloroplastia.