Preeclampsia y Síndromes Hipertensivos en el Embarazo: Diagnóstico y Tratamiento

Preeclampsia y Síndromes Hipertensivos en el Embarazo

Fisiopatología de la Preeclampsia

La preeclampsia se origina por una falla en la migración del trofoblasto, lo que impide la pérdida de la capa muscular de las arterias espirales uterinas. Estas arterias permanecen con alta resistencia, lo que puede generar hipertensión arterial (HTA).

Criterios de Severidad de la Preeclampsia

• Presión sistólica (PS) ≥ 160 mmHg y/o presión diastólica (PD) ≥ 110 mmHg.
• Proteinuria ≥ 5 g/día.
• Excitación del sistema nervioso.
• Oliguria (< 30 cc/h), anasarca, edema pulmonar (EP).
• Compromiso hepático: GOT > 70 UI/L, dolor en hipocondrio derecho.
• Trombocitopenia (< 100.000/mm³).
• Restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) de origen placentario.

Manejo de la Crisis Hipertensiva (≥ 160/110 mmHg)

• Hospitalización.
• Antihipertensivos con objetivo de alcanzar 140/90 mmHg o 155-105 mmHg:
  • Labetalol: 20-40 mg EV cada 20 minutos, hasta un máximo de 220 mg.
  • Nifedipino: 10-20 mg VO cada 30 minutos (máximo 50 mg).
• Si es preeclampsia severa sin crisis hipertensiva, administrar alfametildopa.
• Reposo en decúbito lateral izquierdo (DLI). Régimen liviano normosódico con control estricto de la ingesta de agua.
• Control de signos vitales y obstétricos cada 4 horas, registro diario de peso y diuresis.
• Evaluación dirigida a signos y síntomas de eclampsia con estudio bisemanal (hemograma, pruebas hepáticas, pruebas de coagulación) para descartar síndrome HELLP.
• Evaluación fetal: registro basal no estresante (RBNE), perfil biofísico fetal (PBF) cada 24-48 horas.
• Sulfato de magnesio (SMg): 5 g en bolo y 1-2 g/h de mantenimiento en el periparto o ante síntomas/signos premonitorios de eclampsia. Se debe monitorizar con sonda Foley, reflejos osteotendinosos (ROT) y frecuencia respiratoria (FR).
• Benzodiacepinas (BZD) según sea necesario (SOS).
• Interrupción inmediata del embarazo ante empeoramiento materno o fetal.

Preeclampsia Moderada

En la preeclampsia moderada, la presión arterial (PA) objetivo es una PD de 90-100 mmHg.

• Los controles de signos vitales y obstétricos se realizan cada 6 horas.
• Evaluación fetal: RBNE y PBF semanal, ecografía de perfil fetal (EPF) cada 2 semanas, Doppler fetal cada 1-2 semanas.
• Laboratorio para buscar criterios de preeclampsia severa.
• Interrupción del embarazo entre las 37-38 semanas.
• SMg en trabajo de parto o postparto para prevenir eclampsia: 1 g/h.
• Mantener fármacos antihipertensivos VO en dosis decrecientes en el puerperio.
• Alfametildopa si la presión arterial diastólica (PAD) ≥ 100 mmHg.
• Mismo tratamiento que para la preeclampsia severa más crisis hipertensiva.

En el 70% de los casos, la preeclampsia se define como HTA que aparece después de las 20 semanas de gestación (en 2 tomas) + proteinuria ≥ 300 mg/día o HTA + síntomas de severidad de preeclampsia.

Factores de Riesgo

Antecedentes de preeclampsia (familiares o personales), embarazo múltiple, HTA crónica, enfermedad renal, obesidad con resistencia a la insulina, diabetes pregestacional, trombofilia preexistente, enfermedad reumática, bajo peso materno al nacer, infección materna, tabaquismo, edad materna extrema, nuliparidad, mola hidatiforme.

Prevención

Manejo de factores de riesgo (tabaquismo, obesidad), suplementación con calcio si hay deficiencia, Doppler de arterias uterinas (AU) entre las 11-14 semanas para decidir si se administra ácido acetilsalicílico (AAS). Se administra AAS sí o sí en casos de HTA y preeclampsia en embarazos anteriores.

Predictor

Doppler de AU entre las 22-24 semanas.

Tratamiento

Interrumpir el embarazo.

Síndrome HELLP

El síndrome HELLP es una presentación multisistémica de una preeclampsia severa. Se caracteriza por preeclampsia + hemólisis (H) (esquistocitos) + elevación de enzimas hepáticas (EL) (SGOT > 70 UI/L, LDH > 600 UI/L, bilirrubina total > 1,2 mg/dL) + plaquetopenia (LP) (< 100.000/mm³). Síntomas: dolor abdominal, náuseas, vómitos. El 70% se presenta en el anteparto y el 30% en el postparto. Causa la muerte en el 2% de las madres, 33,3% de los fetos y genera coagulación intravascular diseminada (CID) en el 38% de los casos. Tratamiento: corticoides (dexametasona hasta 48 horas postparto) + interrupción del embarazo.

Eclampsia

La eclampsia se define como la presencia de convulsiones o coma en una paciente con preeclampsia. Suele estar precedida por cefalea. La mayoría de los casos ocurren en las 48 horas posteriores al parto (50%), mientras que el otro 50% se presenta en el anteparto o durante el parto. Manejo: protección de la vía aérea, SMg 5 g en bolo EV, luego 1-2 g/h por 24 horas, control de la FR (> 16 rpm), ROT, PA, diuresis con sonda Foley e interrupción del embarazo una vez estabilizada la paciente. Antídoto: gluconato de calcio 1 g EV.

Hipertensión Gestacional

La hipertensión gestacional se define como la presencia de síndrome hipertensivo del embarazo (SHE) que aparece después de las 20 semanas de gestación y desaparece en los primeros 3 meses postparto, sin proteinuria. Tiene riesgo de HTA futura. Tratamiento: parto a las 40 semanas y alfametildopa si la PA > 150/100 mmHg. Se debe continuar con el control de proteinuria para descartar preeclampsia.

Hipertensión Crónica + Preeclampsia Agregada

Se define como la HTA que después de las 20 semanas de gestación presenta un cuadro de preeclampsia. Se debe buscar esta condición realizando proteinuria una vez por semana y evaluando si es necesario aumentar la dosis de antihipertensivos.

Hipertensión Crónica

La hipertensión crónica se diagnostica cuando la HTA está presente antes de las 20 semanas de gestación (30% de los casos). Manejo:

• Cambio de antihipertensivos:
  • Alfametildopa: 750 a 2000 mg/día en 3-4 tomas.
  • Labetalol: 400 a 800 mg/día en 3-4 tomas.
  • Nifedipino: 40 mg cada 8 horas (120 mg/día).
  • Hidralazina: 75-200 mg/día en 3-4 tomas.
  • Atenolol: 50-100 mg/día en 2 tomas (puede causar RCIU en el tercer trimestre).
• Evaluación de órganos: fondo de ojo (FO), electrocardiograma (EKG). Si se sospecha HTA secundaria: ecografía renal, Doppler de arterias renales, electrolitos plasmáticos (ELP), electrolitos urinarios (ELU).
• Prevenir con AAS, reposo relativo en el segundo trimestre, control de PA y síntomas posibles de preeclampsia.
• Interrupción del embarazo sin fármacos a las 40 semanas, con fármacos entre las 37-38 semanas.

Complicaciones de los Síndromes Hipertensivos del Embarazo

Maternas

• Cerebro: hemorragia, edema, ceguera cortical, desprendimiento de retina.
• Preeclampsia severa: edema pulmonar agudo (EPA), edema laríngeo, insuficiencia cardíaca (IC), insuficiencia renal (IR), enfermedad tubular aguda.
• Síndrome HELLP: ictericia, rotura hepática, CID, hemólisis microangiopática, eclampsia, muerte.

Fetales

Muerte fetal intrauterina (MFIU), muerte en el período neonatal, parto prematuro (PP), desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI), RCIU.