Proceso Enfermero (PAE), Documentación Sanitaria y Gestión de la Historia Clínica

Etapas del Proceso de Atención de Enfermería (PAE)

• Diagnóstico: Organizar, analizar e interpretar los datos.
• Planificación: Planificar las actuaciones del equipo de enfermería.
• Ejecución: Poner en marcha el plan establecido.
• Evaluación: Evaluar los resultados obtenidos en relación con los objetivos esperados para adaptar y comprobar la efectividad de las intervenciones.

Actuaciones Específicas y Limitaciones Profesionales

Nota: La delimitación exacta de funciones puede variar según la legislación, el rol específico y el contexto asistencial. A continuación se mencionan algunas actuaciones que pueden requerir supervisión, delegación específica o no ser competencia exclusiva de enfermería en todos los ámbitos:

• Administración de medicamentos por vía parenteral.
• Realización de escarificaciones, punciones u otras técnicas diagnósticas o preventivas invasivas (según regulación específica).
• Aplicación de tratamientos curativos no medicamentosos (según el tipo y contexto).
• Administración de medicamentos o sustancias específicas que requieran instrumental o maniobras de especial cuidado.
• Asistencia directa al personal médico en la ejecución de intervenciones quirúrgicas complejas.

Tipos de Documentación en el Ámbito Sanitario

• Documentación no sanitaria: No guarda relación directa con la asistencia a los pacientes (ej. administrativa general).
• Documentación sanitaria: Generada durante el ejercicio de las actividades de atención a los pacientes. Se subdivide en:
  • Documentación clínica: Se refiere directamente a la atención sanitaria del paciente (ej. historia clínica, notas de enfermería).
  • Documentación no clínica (pero sanitaria): Se refiere a actividades de gestión y administración relacionadas con la atención (ej. gestión de citas, registros de calidad).
• Documentación extrahospitalaria: Documentos en los que el emisor, el receptor o ambos no son trabajadores del hospital (ej. recetas médicas, informes para atención primaria).

Documentos Sanitarios Específicos

• Tarjeta Sanitaria: Documento administrativo que identifica individualmente a los usuarios dentro del Sistema Nacional de Salud.
• Receta Médica: Documento sanitario extrahospitalario donde se recogen los datos del paciente, los datos del médico prescriptor y los datos del medicamento o producto sanitario prescrito.
• Parte de EDO (Enfermedades de Declaración Obligatoria): Documento en el que se registran ciertas enfermedades para su comunicación obligatoria a las autoridades sanitarias, por considerarse de gran importancia para la salud pública.
• Documentos Intercentros: Documentación utilizada para facilitar la comunicación y coordinación entre diferentes centros sanitarios relacionados con la atención de un paciente.

La Historia Clínica

Conjunto de documentos variados que contienen información sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial.

Características de la Historia Clínica

• Confidencialidad: Los datos contenidos son confidenciales y están sujetos a la normativa de protección de datos.
• Unicidad: Debe existir una única historia clínica por paciente en cada centro o sistema integrado.
• Seguridad: Su archivo debe ser seguro, garantizando su integridad y acceso restringido.
• Veracidad: El contenido debe ser veraz y reflejar fielmente la atención prestada.
• Conservación: Los centros deben adoptar medidas técnicas y organizativas adecuadas para archivar, proteger y evitar la destrucción o pérdida de las historias clínicas.

Funciones de la Historia Clínica

• Clínico-Asistencial: Es la función principal. Facilita el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la evolución del paciente.
• Docente: Sirve como base de datos para el aprendizaje y formación de los profesionales sanitarios.
• Investigadora: Constituye un punto de partida para plantear hipótesis y desarrollar líneas de investigación.
• Gestión y Calidad: Permite la planificación, gestión y evaluación de recursos, procedimientos y la calidad asistencial.
• Médico-Legal: Sirve como documento probatorio y de apoyo en cuestiones legales relacionadas con la relación profesional-paciente y la asistencia sanitaria.