Protección Laboral: Enfermedades No Profesionales y Cobertura de la Obra Social

Enfermedades y Accidentes Inculpables

Serán consideradas enfermedades inculpables todas aquellas contingencias que atraviesa el trabajador y que no guardan relación directa con su relación de dependencia. Estas pueden incluir una enfermedad, algún tratamiento médico o un accidente. En cualquiera de estos casos, el trabajador necesitará atención médica, posiblemente rehabilitación, análisis clínicos u operaciones, situaciones que pueden derivar en la necesidad de licencias médicas. Algunos ejemplos comunes son: paperas, resfrío o complicaciones durante el embarazo.

La Ley de Contrato de Trabajo (LCT) establece la obligación del empleador de abonar al trabajador su remuneración durante estos períodos. Cada accidente o enfermedad inculpable que impida la prestación del servicio no afectará el derecho del trabajador a percibir su remuneración, conforme a los plazos y condiciones establecidos por la ley.

La obra social es el ente encargado de proveer la atención médica en estas contingencias, independientemente de si el trabajador utiliza adicionalmente servicios de medicina prepaga.

La Obra Social: Cobertura y Gestión

Definición, Financiamiento y Cobertura

La afiliación a una obra social es, en principio, obligatoria para todos los trabajadores en relación de dependencia. Se trata de una entidad con personería jurídica que se encarga de brindar servicios de salud, y puede estar organizada por gremios, sindicatos o, en algunos casos, gestionada por empresas para su personal (aunque esto último es menos común para las obras sociales sindicales tradicionales).

Las obras sociales deben ofrecer como mínimo un Plan Médico Obligatorio (PMO), dispuesto por ley, que detalla un listado (conocido como vademécum en el caso de los medicamentos) de todas las prestaciones y coberturas que deben garantizar al trabajador y su grupo familiar primario. La obra social se financia principalmente a través de los aportes de los trabajadores y las contribuciones de los empleadores, además de un porcentaje que puede aportar el Estado a través de la Superintendencia de Obras Sociales (o el organismo regulador pertinente).

La cobertura de la obra social abarca todo lo estipulado en el Plan Médico Obligatorio (PMO).

Elección y Cambio de Obra Social

Los trabajadores tienen la posibilidad de elegir la obra social que deseen al ingresar a un nuevo empleo. Durante los primeros tres meses, es común que se les asigne una obra social de manera predeterminada (por defecto) o la correspondiente a la actividad. Pasado este período inicial, o al momento del ingreso, se puede formalizar la elección de la obra social deseada, la cual se activará según los plazos normativos.

El trabajador puede realizar un cambio de obra social por año calendario, y dicho cambio suele demorar aproximadamente tres meses en hacerse efectivo desde su correcta tramitación.

(Nota: En ciertos regímenes del empleo público, pueden existir particularidades respecto a la obligatoriedad de pertenencia a obras sociales específicas, a veces denominadas de"empleo cautiv", regidas por normativas de derecho administrativo).

Procedimientos para la Elección o Cambio

Los trabajadores tienen el derecho de derivar sus aportes y ejercer su opción de elección o cambio hacia la obra social de su preferencia que esté habilitada para recibir afiliados. Esto generalmente implica dos situaciones principales:

• El trabajador puede elegir la obra social desde el inicio de su relación laboral.
• El trabajador que ya posee una obra social asignada puede optar por cambiarla por otra de su elección, cumpliendo los requisitos y plazos establecidos.

Continuidad de la Cobertura en Situaciones Especiales

Tras la Finalización del Contrato Laboral (Despido o Renuncia)

La cobertura de la obra social para los trabajadores se extiende incluso después de la finalización del contrato laboral (distracto). Es decir, cuando el trabajador termina su relación de dependencia, ya sea por despido o renuncia (y habiendo cumplido ciertos requisitos de aportes previos), podrá mantener la cobertura de la obra social durante un período determinado (generalmente tres meses, según la normativa vigente, no 60 días como se mencionaba, aunque es importante verificar la legislación actual y convenios aplicables) con las prestaciones del plan médico asistencial, sin obligación de realizar aportes adicionales durante ese lapso.

Inclusión del Grupo Familiar

Los trabajadores que deseen incluir a su grupo familiar primario (cónyuge o conviviente, hijos) en la cobertura de su obra social pueden hacerlo. En algunos casos, para la inclusión de otros familiares a cargo (adherentes), se podría requerir el pago de un adicional sobre el salario (por ejemplo, un 1,5% por cada persona adicional, aunque este porcentaje puede variar o estar sujeto a la normativa específica de cada obra social o convenio). El empleador es el agente de retención de los aportes y contribuciones correspondientes.

Por Fallecimiento del Trabajador

En caso de fallecimiento del trabajador titular, el grupo familiar a su cargo que se encontraba cubierto por la obra social puede continuar en su carácter de beneficiario durante un período de tres meses posteriores al deceso, sin obligación de efectuar aportes. Vencido dicho plazo, los familiares pueden optar por continuar afiliados a la obra social, debiendo en ese caso abonar la totalidad de los aportes y contribuciones que le hubieran correspondido al trabajador y al empleador para mantener la cobertura.