Protocolo Clínico para el Manejo Integral del Pie Diabético, Úlceras y Neuroma de Morton

Clasificación y Diagnóstico del Pie Diabético

PIE DIABÉTICO:

• Grado 1: Superficial + subcutáneo.
• Grado 2: Tendones y ligamentos.
• Grado 3: Abscesos u osteomielitis.
• Grado 4: Necrosis anterior.
• Grado 5: Compromiso total del pie.

Diagnóstico Diferencial de Úlceras en Miembros Inferiores

• a) Varicosas: Várices superficiales, eccema, dermatitis, dolor sordo y pesadez en bipedestación.
• b) Postflebíticas: Edema, endurecimiento de la piel, hiperpigmentación, rápida extensión, dolor en bipedestación.
• c) Arteriales: Suelen ser en la punta de los dedos, muy dolorosas acostados y en bipedestación, ausencia de tejido de granulación, profunda, piel atrofia y dolor muy intenso.
• d) Úlcera diabética: Por afectación vascular y nerviosa, gran riesgo de infección, su complicación común es la úlcera plantar.

Clasificación PEDIS

• PEDIS 2: Signos de infección local: supuración, eritema, dolor, sensibilidad, calor, induración; menor de 2 cm del área afectada.
• PEDIS 3: Signos de infección, infección más grande (>2 cm), diseminación linfática, absceso profundo, gangrena, afectación muscular, tendinosa, articular o ósea, estable metabólicamente.
• PEDIS 4: Cualquiera de las anteriores + SRIS (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica): fiebre, escalofríos, taquicardia, confusión, hipotensión, leucocitosis, acidosis. Alto riesgo de amputación y alto riesgo vital.

Osteoartritis Séptica y Tratamiento Antibiótico

Osteoartritis Séptica

Se produce en áreas de hiperpresión. En estas se produce un acúmulo de tejido necrótico que si no se limpia puede producir abscesos profundos; si se limpia y trata bien se pueden curar las úlceras, pero si no, se produce artritis séptica. Tendremos que desbridar los abscesos dorsal y plantarmente. La infección puede afectar al hueso y en ese caso se haría resección osteo-cartilaginosa y un drenaje; si hay infección, antibiótico intravenoso.

Antibióticos para Infección

• Infección leve: Amoxicilina-clavulánico 500/8h.
• Infección limitada: Amoxicilina-clavulánico + Ciprofloxacino.
• Infección extensa: Clindamicina + Cefalosporina de 3ª generación.

Criterios de Revascularización en Pie Diabético

Los criterios de revascularización son: claudicación intermitente, dolor en reposos o lesiones tróficas. Se tendrá en cuenta la TA sistólica en el pie por Doppler y el índice tobillo/brazo (ITB). Si es <0.5 se hará, y si es >0.5 también se valorará según clínica.

Contraindicaciones

Síndrome cerebral avanzado, estados terminales oncológicos, contractura de rodilla o imposibilidad para caminar.

Técnicas Quirúrgicas

El objetivo es reestablecer la presión de perfusión en la circulación distal mediante bypass.

• a) Técnicas endoluminares: Con o sin stent.
• b) Bypass: Se hacen con trozo de safena interna, venas del brazo o safena externa.
• c) Endarterectomía: Es quitar la capa íntima de la arteria que es donde se acumulan las calcificaciones de las arterias.
• d) Simpatectomía lumbar: Está en desuso y produce vasodilatación.

Postoperatorio y Complicaciones Quirúrgicas

POSTOPERATORIO:

Complicaciones Locales

• Hemorragia: Por hemostasia inadecuada o fármacos.
• Hematoma: Si está en la herida se puede vaciar, si no está, no da problemas.
• Seroma: Acúmulo de líquido seroso, punción para vaciarlo.
• Infección: Comienza del 4º día hasta el 8º y puede ser local o con absceso.
• Dehiscencia de herida: La herida se abre por factores quirúrgicos.
• Granuloma: A causa de un cuerpo extraño (ej. punto de sutura).
• Dermatitis de contacto.
• Necrosis: Por anoxia de la herida o mucha tensión en la sutura.
• Infección necrosante: Causada por Clostridium y S. pyogenes.
• Cicatriz hipertrófica: Por sobrecrecimiento de tejido denso y fibroso. Hay dos tipos:
  • Hipertrófica: Prurito, vuelve y ocupa el espacio de la herida.
  • Queloide: No prurito, más grande y llega hasta fuera de la herida. Tratamiento: extirpación total o parcial, corticoides tópicos, presoterapia.
• Cicatriz dehiscente: Se produce en zonas de estiramiento.
• Cicatriz retráctil: Por avulsiones, quemaduras o concavidad.

Neuroma de Morton: Diagnóstico y Tratamiento

MORTON: Afecta al nervio plantar medial y lateral, común en adultos de entre 30 y 80 años. Alivio con el reposo, irradiación hacia los dedos.

Diagnóstico (DGT)

Clínica: Dolor espontáneo en el 3º espacio interdigital, dolor a la presión, sin alteraciones concomitantes. Pruebas complementarias: ecografía, RMN, EMG.

Causas

Disposición de los nervios plantares, flexores cortos, microtraumatismos, neuropatías por compresión.

Tratamiento

Uso de calzado adecuado, soporte metatarsiano, anestesia local.