Protocolo de Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome de Cushing e Hipertiroidismo

Evaluación del Síndrome de Cushing ACTH-Dependiente

En el caso de sospecha de síndrome de Cushing ACTH-dependiente, los valores de ACTH no diferencian inicialmente entre la producción hipofisaria y la ectópica (aunque los tumores ectópicos suelen presentar cifras más elevadas), por lo que se requieren pruebas adicionales:

Pruebas Diagnósticas

• Test de supresión fuerte con dexametasona: 2 mg/6 horas durante 48 horas (test de Liddle) o dosis única nocturna de 8 mg. Una supresión del cortisol plasmático superior al 50% respecto al basal sugiere una etiología hipofisaria. Si no hay supresión, se orienta hacia un síndrome de Cushing por ACTH ectópico.
• Test de CRH/desmopresina: Se administra CRH/desmopresina intravenosa y se determinan los niveles de cortisol y ACTH. Un aumento de ambas hormonas sugiere enfermedad de Cushing. La ausencia de respuesta sugiere síndrome de Cushing ectópico.
• Test de metopirona: Se administra metopirona oral (que bloquea la producción de cortisol por inhibición de la 11ß-hidroxilasa, aumentando el metabolito precursor 11-desoxicortisol). Se determinan ACTH y 11-desoxicortisol. Un aumento de ambos indica enfermedad de Cushing, mientras que la falta de aumento sugiere síndrome de Cushing ectópico.
• Determinaciones hormonales: Los tumores ectópicos pueden secretar otras hormonas en hasta un 70% de los casos. Se recomienda medir niveles de calcitonina, gastrina, somatostatina, entre otras.
• Resonancia magnética hipofisaria con gadolinio: Puede ser normal en hasta el 50% de los casos de Cushing hipofisario.
• Cateterismo de senos petrosos inferiores: Se realiza una extracción de ACTH de los senos petrosos y de una vena periférica, tanto basalmente como tras la administración de 100 μg de CRH. Un ratio >2 entre senos y periferia basal y >3 post-CRH indica origen hipofisario. Un ratio >1.4 entre derecha e izquierda ayuda a lateralizar el tumor. Se puede utilizar desmopresina en lugar de CRH.
• Tomografía computarizada (TC) de suprarrenales: Se realiza en casos de sospecha de síndrome de Cushing ACTH-independiente.
• Gammagrafía con octreótide (Octreoscan): Se realiza en caso de sospecha de síndrome de Cushing ectópico con pruebas de imagen negativas, ya que estos tumores suelen tener receptores de somatostatina.

Tratamiento del Síndrome de Cushing

Enfermedad de Cushing

• Cirugía transesfenoidal: Es el tratamiento de elección, con una tasa de curación del 80-90%. Si la cirugía es curativa, puede producirse una insuficiencia suprarrenal transitoria que se recupera en 6-8 meses. Ocasionalmente, puede producirse un hipopituitarismo definitivo.
• Radioterapia hipofisaria: Se considera si la cirugía no es curativa.

Síndrome de Cushing por ACTH Ectópico

• Cirugía del tumor productor de ACTH: Es el tratamiento de elección.
• Suprarrenalectomía bilateral o tóxicos suprarrenales: Se consideran si la cirugía no es posible o no es curativa.

Síndrome de Cushing Suprarrenal

• Suprarrenalectomía: Unilateral en adenoma y carcinoma, bilateral en hiperplasia nodular y displasia micronodular.
• Tratamiento médico: Se utilizan tóxicos suprarrenales en carcinomas no operables (mitotano como primera opción, ketoconazol, aminoglutetimida o metopirona).

Tratamiento Médico General

Previo a la cirugía o si no hay otra posibilidad terapéutica para controlar el hipercortisolismo, se pueden administrar tóxicos suprarrenales como ketoconazol (de elección en patología benigna), metopirona, aminoglutetimida o mitotano.

Hipertiroidismo

Manifestaciones Clínicas del Hipertiroidismo

Intolerancia al calor, hiperhidrosis, bocio, taquicardia, fibrilación auricular (FA), metrorragia, hiperreflexia, temblor distal, pérdida de peso, nerviosismo, fatiga, debilidad, hipertensión arterial (HTA), piel caliente, suave y húmeda, temblor, debilidad muscular, osteoporosis, mixedema pretibial, hiperorexia, diarrea.

Enfermedad de Graves-Basedow

Manifestaciones Clínicas Específicas

• Bocio: Difuso, indoloro, esponjoso, con posible soplo.
• Oftalmopatía: Edema periorbitario, proptosis, conjuntivitis, diplopía.
• Dermopatía: Placas rosadas, asimétricas, que no mejoran con el tratamiento.

Evaluación de Laboratorio

• Niveles elevados de T3 y T4.
• Nivel bajo de TSH.
• Gammagrafía hipercaptante.
• Alteraciones en otras pruebas de laboratorio: anemia normocítica o hipocroma, neutropenia con linfocitosis, disminución del colesterol, aumento de GOT, GPT y fosfatasa alcalina.
• Ecografía tiroidea: Bocio difuso.
• Evaluación inmunológica: Anticuerpos antitiroideos elevados, especialmente TSI (Inmunoglobulina Estimulante de la Tiroides).

Tratamiento del Hipertiroidismo

• Antitiroideos de síntesis (ATS): Metimazol, carbimazol y propiltiouracilo.
• Propranolol: Para control de síntomas.
• Yoduro y contrastes yodados: Bloquean la liberación de hormonas tiroideas.
• Yodo radiactivo (I-131): Se deben suspender los antitiroideos 4-7 días antes para aumentar la captación tiroidea de I-131 y se pueden reanudar a los 4-7 días, especialmente en pacientes de edad avanzada o con cardiopatía, para controlar la posible tirotoxicosis post-radioyodo.
• Cirugía: Tiroidectomía subtotal.