Protocolo de Realimentación y Manejo Nutricional en Trastornos de la Conducta Alimentaria

Historia Clínica Dietética: Fundamentos y Objetivos

La historia clínica dietética debe ser detallada y debe realizarse tanto al paciente como a la familia, con el fin de unificar los aspectos nutricionales.

El objetivo principal es conocer las pautas alimentarias actuales y antiguas. Otros objetivos clave son:

• Averiguar la ingesta calórico-proteica.
• Averiguar las pautas alimentarias familiares.
• Averiguar preferencias, aversiones y su motivo.
• Detectar periodos de ayuno, alimentación compulsiva, vómitos, uso de laxantes, diuréticos, etc.

Contenido Esencial de la Historia Clínica

Es fundamental establecer los siguientes puntos:

• Si existe pérdida de peso.
• Cantidad de peso perdido y el tiempo transcurrido.
• Existencia y tipo de tratamiento dietético previo para conseguir esa pérdida.
• Cambios en el apetito.
• Valorar si persiste la sensación de hambre-saciedad (a veces se pierde, otras veces el paciente niega pasar hambre).
• Número y regularidad de las comidas.
• Características de los atracones.
• Si hay trastornos gastrointestinales: vómitos provocados, pesadez postprandial, ingesta de anorexígenos, etc.

Estrategias de Realimentación y Renutrición

La cantidad, la frecuencia alimentaria y el tipo de alimentación dependen del estado previo al tratamiento. La renutrición debe ser lenta y gradual, debido al importante grado de desnutrición que presenta el paciente.

El objetivo es detener la pérdida de peso y regular la ingesta oral. Siempre podemos utilizar varias pautas:

• Alimentación oral.
• Alimentación enteral.
• Nutrición enteral.
• La nutrición parenteral se limita, ya que la desnutrición aumenta la posibilidad de complicaciones, sepsis o laceración de la pleura.

Establecimiento del Peso Objetivo

Consideramos que, independientemente del tipo y duración del tratamiento, es difícil establecer el peso final aconsejable para todos los casos. Al principio, el peso a alcanzar no tiene por qué ser el Peso Ideal (PI). En los adolescentes es más difícil, ya que la enfermedad aparece en pleno inicio del crecimiento rápido.

Para evitar la pérdida de confianza en sí misma, se recomienda realizar visitas periódicas al centro cada 1 o 2 semanas. En estas visitas se abordan los problemas de alimentación y se plantean nuevos objetivos dietéticos ponderales (peso). Una herramienta útil son los registros de alimentos que, junto con el peso, indican si el consumo es el adecuado.

Requerimientos Calóricos por Fase (Kcal/kg/día)

• Inicio: 30-40 Kcal/kg/día.
• Recuperación: 70-100 Kcal/kg/día.
• Mantenimiento: 40-60 Kcal/kg/día.

Pautas del Tratamiento Ambulatorio

Alimentación Oral

Para realizar el cálculo, se compara la ingesta real con las necesidades basales. Se puede proceder de la siguiente manera:

• Si la ingesta es muy por debajo de las basales, se valoran otras posibilidades (ej. hospitalización).
• Si la ingesta es 200-300 Kcal menos que las basales, se intenta alcanzar las basales.
• Si ingiere casi o las basales, se intenta dar las basales más 200-300 Kcal.
• Si no se sabe la ingesta porque el paciente no colabora o no lo sabe, se le darán las basales.

El aumento alimentario debe hacerse de manera progresiva, incrementando entre 200 y 400 Kcal en cada visita. La distribución de las comidas debe ser de 4 a 6 tomas, ofreciendo pequeñas cantidades frecuentes para evitar la sensación de plenitud excesiva.

Conforme se normaliza el peso, se intenta establecer 3 comidas al día. Se irán aumentando las Kcal hasta conseguir estabilizarlas entre 1500 y 2500, hasta lograr una dieta adecuada.

Manejo del Paciente Hospitalizado

Estos pacientes tienen comportamientos que pueden confundir la evaluación nutricional:

• Tirar y esconder los alimentos.
• Vómito provocado.
• Uso de laxantes.
• Ejercicio intenso.
• Beber mucho antes del pesaje.

Por ello, es mejor basarse en parámetros más fiables de la recuperación nutricional, como los bioquímicos e inmunológicos.

Progresión Dietética Hospitalaria

Una dieta progresiva comenzaría con una dieta hipocalórica, seguida de una dieta de recuperación y, finalmente, una dieta de mantenimiento:

1. Dieta de Inicio (Hipocalórica): Aproximadamente 1500 Kcal/día, variada (incluyendo todos los alimentos).
2. Dieta de Recuperación: Aumentando en unas 500 Kcal, añadiendo pastas, legumbres, dulces y alimentos más elaborados que en la fase anterior (elaboración más avanzada).
3. Dieta de Mantenimiento: Hasta llegar a unas 2500 Kcal o más, según las necesidades individuales.