Protocolo de Tratamiento Odontológico: Historia Clínica, Procedimientos y Documentación

Pasos para Realizar un Plan de Tratamiento

1. Historia clínica
2. Tomar impresiones de modelo de estudio
3. Tomar radiografías
4. Detección de placa dentobacteriana, técnica de cepillado
5. Detartraje supragingival/subgingival
6. Eliminación de restos radiculares o dientes con movilidad
7. Eliminación de caries y obturación temporal/resina
8. Realización de tratamiento de conducto
9. Colocación de restauraciones indirectas
10. Prótesis removible

Nota de Evolución

Parte del expediente clínico donde el odontólogo redacta en orden de intervención, sobre la situación de salud, procedimientos, farmacoterapia, indicaciones y fecha de próxima cita del paciente, lo cual debería llenarse en el lenguaje clínico médico.

Qué debe tener la Nota de Evolución

1. Nombre completo, fecha, hora, registro de signos vitales
2. Género y edad
3. Primera vez/ subsecuente
4. Registro de signos vitales
5. Se realiza el interrogatorio de historia clínico
6. Afirma o niega enfermedades crónico degenerativas o alergias medicamentosas
7. Descripción de región facial
8. Descripción de cavidad bucal
9. Diagnóstico diferencial
10. Procedimiento realizado
11. Farmacoterapia
12. Técnica de cepillado y autoexamen de cavidad bucal

Nota de Consentimiento Informado

Documento firmado por el paciente o su representante legal o familiar más cercano, acepta los procedimientos médico-dental, quirúrgico, terapéuticos o de investigación a realizar en beneficio de su salud, previa información de los efectos secundarios a las revisiones de seguimiento.

Aviso de Privacidad a Protección de Datos Personales

Parte del expediente donde el odontólogo hace del conocimiento del paciente, que los datos personales que recibimos no serán divulgados a ningún medio o persona, así como los procedimientos realizados.

Carta de Egreso Voluntario

Documento por medio del cual el paciente o familiar abandonará el tratamiento.

Resumen Clínico

• Debe redactar claramente los motivos de su egreso
• Debe de firmar 2 testigos
• Debe ser duplicado
• No exime al odontólogo de actos previos
• Pero exime al odontólogo su responsabilidad de actos u omisiones anteriores al alta voluntaria
• Cuando los solicitantes no desean recibir atención o auxilio se debe notificar al Ministerio Público

Hoja de Referencia o Contrarreferencia

Es el proceso médico-administrativo entre los establecimientos para la atención del paciente, en cuanto al envío-recepción-regreso de pacientes con el propósito de brindar atención médico dental oportuna, integral y de calidad.

Exámenes Complementarios

Estudios auxiliares que se le pedirán al paciente, sobre sus condiciones internas como anatomía, funcionales y metabólicas.

Radiografías Panorámicas

• Estudio de rutina
• Movilidad dental
• Mal posición dental
• Inflamación y sangrado gingival
• Antes de una extracción de 3 molares