Protocolos Clínicos en Cirugía Bucal: Manejo de Pacientes Médicamente Comprometidos, Anatomía Quirúrgica y Técnicas Exodóncicas

Manejo de Pacientes con Alteraciones Sistémicas y Hematológicas

Alteraciones Hematológicas y Coagulopatías

Ante alteraciones hematológicas, es fundamental realizar interconsulta previa con el hematólogo. Puede requerirse plasma fresco o concentrado de plaquetas. ¡Atención a la vida media y corta! Administrar ácido tranexámico y desmopresina según indicación médica.

Tratamiento con Dicumarínicos (Sintrom / Acenocumarol)

Fármacos antivitamina K. El control de la anticoagulación se realiza mediante el tiempo de protrombina expresado en INR. Las medidas locales obligatorias incluyen hemostasia cuidadosa (aplicación de celulosa regenerada oxidada tipo Surgicel), sutura meticulosa y enjuagues locales con antifibrinolíticos (como Caproamin o Amchafibrín).

Cirugías bucales amplias en pacientes bajo tratamiento con anticoagulantes orales (ACO)

• Antes de la intervención: Suspender el tratamiento anticoagulante oral (TAO) 1 o 2 días antes. Pautar heparina de bajo peso molecular (HBPM) a dosis de 5000 UI/24 h.
• El día de la intervención: Confirmar un INR aproximado de 2 (± 2). Continuar con la heparina y reanudar los anticoagulantes orales.
• Después de la intervención: Mantener la heparina y los anticoagulantes orales durante 2 días más; posteriormente suspender la heparina. Criterio actual: no se suspende el anticoagulante oral si el INR es menor o igual a 3.

Cirugías bucales menores o convencionales

• No suspender el TAO si el INR es menor o igual a 2 (actualmente extendido a valores menores o iguales a 3).
• Tratamiento con AAS (Ácido Acetilsalicílico): No suspender.
• Tratamiento con Clopidogrel: Suspender de 5 a 10 días antes de la cirugía, salvo en pacientes portadores de stent coronario reciente.
• Medidas hemostáticas: Sutura cuidadosa, enjuagues de ácido tranexámico cada 4-5 horas durante 24-48 horas y advertir siempre al paciente sobre la posible aparición de hematomas postoperatorios.

Nuevos Anticoagulantes Orales de Acción Directa (ACOD)

Ejemplo: Rivaroxabán oral (10 mg/día). Mecanismo: inhibidor directo del factor Xa. No precisa controles periódicos de INR, presenta menores interacciones medicamentosas y alimentarias en comparación con los dicumarínicos; sin embargo, tradicionalmente contaban con escasos antagonistas directos disponibles en clínica.

Otras Patologías Sistémicas Relevantes

• Disfunción suprarrenal: Requiere cobertura con antibioterapia sistémica, control riguroso de la ansiedad y aumento preventivo de la dosis habitual de corticoides (terapia de sustitución o suplemento por estrés).
• Miastenia gravis: Programar la intervención transcurrida 1,5 horas tras la administración de su medicación habitual; contraindicado el uso de relajantes musculares; prevención del estrés y valorar abordaje hospitalario.
• Enfermedades renales crónicas (hemodiálisis): Programar la intervención al día siguiente de la sesión de hemodiálisis. Aplicar medidas hemostáticas locales coadyuvantes, tratamiento antibiótico profiláctico o terapéutico (como cefalosporinas) y ajustar estrictamente las dosis evitando fármacos nefrotóxicos.

Profilaxis Antibiótica en Odontología

Indicada en portadores de prótesis articulares (como cadera), protección ante endocarditis bacteriana (riesgo alto/moderado), granulocitopenia, enfermedades sistémicas descompensadas, estados de inmunocompromiso y pacientes esplenectomizados (ausencia parcial o total del bazo).

Pauta de Profilaxis para Endocarditis Infecciosa

• Pacientes no alérgicos a penicilinas: Amoxicilina oral: 2 g en adultos (50 mg/kg en niños), 1 hora antes del procedimiento.
• Pacientes alérgicos a penicilinas:
  • Azitromicina o claritromicina: 500 mg en adultos (15 mg/kg en niños), 1 hora antes.
  • Clindamicina: 600 mg en adultos (20 mg/kg en niños), 1 hora antes.
  • Cefalexina: 2 g en adultos (50 mg/kg en niños), 1 hora antes.

Criterios Cardiológicos de Profilaxis

• Profilaxis recomendada: Patología valvular protésica (alto riesgo), antecedente previo de endocarditis bacteriana (alto riesgo), derivaciones quirúrgicas sistémico-pulmonares o fístulas arteriovenosas (alto riesgo), malformaciones cardíacas congénitas cianóticas no corregidas o con defectos residuales (incluyendo comunicación interventricular), valvulopatías adquiridas, miocardiopatía hipertrófica, prolapso de la válvula mitral con regurgitación valvular evidente y durante los primeros 6 meses tras la corrección quirúrgica con material protésico de defectos septales (interauricular, interventricular o conducto arterioso persistente).
• Profilaxis NO recomendada: Pasados 6 meses de la corrección total y exitosa de comunicaciones o defectos septales sin defectos residuales; prolapso de válvula mitral sin regurgitación; soplos funcionales o inocentes; cirugía de bypass aortocoronario; fiebre reumática sin disfunción valvular residual; portadores de marcapasos o desfibriladores; defectos septales corregidos íntegramente.

Diagnóstico por Imagen en Cirugía Bucal y Maxilofacial

Radiografía Panorámica (Ortopantomografía)

Es una técnica de exploración sistemática del territorio maxilofacial con múltiples aplicaciones:

• Cirugía bucal y maxilofacial: Dientes incluidos y retenciones dentarias, patología infecciosa periapical y quística, patología tumoral, traumatología facial, cirugía ortognática y ortopedia quirúrgica de los maxilares, evaluación de senos maxilares, estudio comparativo de la articulación temporomandibular (ATM) y patología de glándulas salivales mayores.
• Enfermedades sistémicas: Manifestaciones de patologías endocrinas, metabólicas y hereditarias.
• Odontología conservadora y endodoncia: Diagnóstico de caries interproximales, granulomas, fracturas radiculares y morfología de las raíces.
• Periodoncia: Confirmación diagnóstica y cuantificación de la pérdida o nivel de hueso alveolar.
• Ortodoncia: Detección de agenesias o supernumerarios, evaluación del espacio retromolar, análisis de la dentición mixta, simetrías y desviación de la línea media, estudio del paralelismo y posición de los ejes dentarios.
• Prótesis: En prótesis parcial fija y removible (valoración de dientes pilares y apoyos oclusales) y prótesis completas (grado de atrofia del reborde, irregularidades óseas, patrón de trabeculado y relaciones intermaxilares).
• Implantología: Diagnóstico de alteraciones patológicas previas, relaciones volumétricas con estructuras nobles vecinas y control de la oseointegración.
• Ámbito médico-legal y forense: Identificación e historial pericial.

Tomografía Computarizada de Haz Cónico (CBCT) vs. Tomografía Computarizada Helicoidal (TC)

• Ventajas del CBCT: Dosis de radiación significativamente reducida, menor tiempo de exploración por toma, mayor resolución espacial isotrópica, versatilidad en el posicionamiento del paciente (de pie o sentado, accesible en silla de ruedas), menor coste del equipo y dimensiones reducidas de instalación.
• Desventajas del CBCT: Menor resolución y contraste en tejidos blandos en comparación con el TC convencional, no siempre procesa el formato DICOM de forma directa y nativa, mayor presencia de radiación dispersa (scatter), rango dinámico limitado en los detectores, mayor presencia de artefactos de endurecimiento del haz cónico e incapacidad absoluta para cuantificar densidades en unidades Hounsfield reales.

Resonancia Magnética Nuclear (RMN)

Método de diagnóstico que mide computacionalmente las señales de radiofrecuencia emitidas por los átomos de hidrógeno (protones) situados en el agua y lípidos corporales al ser sometidos a un campo magnético. No utiliza radiaciones ionizantes. Proporciona una inmejorable diferenciación de tejidos blandos y detecta alteraciones metabólicas y bioquímicas celulares precoces: genera una imagen que representa la composición bioquímica y molecular más que la morfología densitométrica estricta.

Indicaciones complementarias en macizo facial: Estudio de partes blandas nasales, órbita y región malar, senos paranasales, arco cigomático, articulación temporomandibular (valoración de posición y patología del disco articular frente a proyecciones como Schüller o tomografía) y tumores de la mandíbula.

Anatomía Quirúrgica del Nervio Mandibular (V3)

Ramas del Tronco Anterior

• Nervio temporobucal: Transcurre entre los dos vientres del músculo pterigoideo externo (al que inerva) y se divide en:
  • Nervio temporal profundo anterior: Inerva los fascículos anteriores del músculo temporal; emite anastomosis con el nervio temporal profundo medio.
  • Nervio bucal: Desciende oblicuamente hacia adelante y hacia afuera sobre la cara profunda del tendón del músculo temporal, emergiendo del espacio pterigomandibular lateral al músculo buccinador hasta alcanzar el borde anterior del músculo masetero. Atraviesa el buccinador para adentrarse en la cavidad oral en íntima relación con el conducto de Stenon. Da dos ramas: una cutánea externa (piel de la región geniana y comisura bucal) y una interna o mucosa (encía vestibular de molares, segundo premolar y mucosa yugal).
• Nervio temporal profundo medio: Acompaña a la arteria homónima e inerva la porción media del músculo temporal.
• Nervio temporomaseterino: Pasa por detrás del nervio temporal profundo medio. Al llegar a la raíz transversa del arco cigomático se bifurca en:
  • Nervio temporal profundo posterior: Discurre sobre la cresta intratemporal anterior a la ATM y se ramifica en los fascículos posteriores del músculo temporal.
  • Nervio maseterino: Cruza la escotadura sigmoidea para inervar al músculo masetero y proporcionar filetes sensitivos a la ATM.

Ramas del Tronco Posterior y Nervios Asociados

• Nervio auriculotemporal: Emerge entre el ligamento esfenomandibular y el cuello del cóndilo mandibular. Proporciona inervación sensitiva al lóbulo de la oreja, trago, conducto auditivo externo (CAE) y piel de la región temporal. Presenta anastomosis con el nervio dentario inferior, facial y nervio occipital mayor de Arnold.
• Nervio dentario inferior (NDI): Recorre la fosa cigomática, cruza la arteria maxilar interna en la región pterigomandibular y se introduce en el conducto dentario a través del orificio mandibular a la altura de la espina de Spix. Antes de penetrar en el conducto, desprende el nervio milohioideo (que inerva el músculo milohioideo y el vientre anterior del digástrico). Inerva molares, premolares, caninos, incisivos y el hueso adyacente. A nivel del agujero mentoniano se divide en:
  • Nervio mentoniano: Emerge hacia tejidos blandos del mentón y labio inferior; se anastomosa con la rama marginal del nervio facial.
  • Nervio incisivo: Continúa un trayecto intraóseo proporcionando inervación a caninos e incisivos, solapándose con fibras del plexo contralateral.
• Tronco común motor: Emite ramas motoras para el músculo pterigoideo interno, músculo periestafilino externo (tensor del velo del paladar) y músculo del martillo (tensor del tímpano).
• Nervio lingual: Desciende anterior y medial al nervio dentario inferior dentro del espacio interpterigoideo (recibe la anastomosis de la cuerda del tímpano), cruza la arteria maxilar interna e ingresa a la región pterigomandibular pasando por debajo del buccinador y su aponeurosis. Se sitúa submucoso y superficial en la cortical interna mandibular; avanza hacia las celdas submaxilar y sublingual por delante del músculo hiogloso en estrecha relación con el conducto de Wharton, alcanzando la punta lingual. Inerva la mucosa lingual, surco gingivolingual, suelo de la boca y los dos tercios anteriores de la lengua.
• Nervio nasopalatino: Formado por ramas esfenopalatinas internas que descienden en diagonal por el tabique nasal cartilaginoso y el vómer hasta alcanzar el suelo de las fosas nasales, atravesando el conducto nasopalatino y emergiendo por el foramen palatino anterior (incisivo).
• Nervio palatino anterior (mayor): Desciende a través del conducto palatino posterior junto a la arteria palatina descendente y emerge por el foramen palatino mayor.

Farmacología Postoperatoria y de Anestésicos Locales

Control Farmacológico del Dolor y la Inflamación

• AINEs: Pirazolonas (como fenilbutazona o metamizol), derivados del ácido propiónico (ibuprofeno) y derivados arilacéticos (diclofenaco / Voltaren), a menudo combinados con paracetamol o metamizol.
• Corticoides: Metilprednisolona (Urbason) y dipropionato de dexametasona (Decadran) para mitigar el edema severo.

Estructura Molecular de los Anestésicos Locales

• Cadena lipofílica (anillo aromático derivado del ácido benzoico o anilina): Determina la liposolubilidad y la potencia anestésica del fármaco (difusión, fijación proteica y actividad intrínseca).
• Cadena intermedia hidrocarbonada (tipo éster o amida): Determina el metabolismo del fármaco, su velocidad de degradación biológica, duración del efecto y toxicidad sistémica.
• Cadena hidrofílica (amina terciaria o secundaria): Condiciona el grado de ionización molecular, la velocidad de acción (período de latencia) y la proporción activa catiónica frente a la fracción neutra libre no ionizada.

Técnicas Quirúrgicas de Exodoncia

Abordaje según el Grado de Destrucción Coronaria

• Dientes con coronas íntegras: Sección transversal a nivel del cuello sin colgajo o sección coronal desde la cara oclusal (muy útil en dientes temporales con el germen del diente permanente en proximidad apical).
• Coronas destruidas: Odontosección longitudinal y luxación secuencial con botadores rectos o fórceps específicos para restos radiculares.
• Operación a colgajo: Confección de colgajo mucoperióstico, ostectomía perirradicular y odontosección; de elección en dientes retenidos o incluidos.

Extracción de Raíces Dentarias

• Fractura a nivel cervical: Se intenta inicialmente mediante método cerrado con elevadores rectos y fórceps de raíces. Si tras 10 minutos de instrumentación no se logra la luxación, se opta por abordaje abierto con colgajo y ostectomía.
• Fracturas apicales o altas inmediatas a la extracción:
  • Vía quirúrgica (a colgajo): Más rápida y predecible, minimizando el traumatismo a estructuras adyacentes.
  • Vía alveolar: Más arriesgada; requiere elevadores rectos finos o apicales, ostectomía perirradicular, eliminación del tabique óseo interradicular y fresado con fresa redonda de carburo de tungsteno para movilizar el fragmento luxado.
• Raíces incluidas: En raíces submucosas se procede con incisión, despegamiento y luxación con elevador; en raíces totalmente intraóseas es imperativo diseñar un colgajo mucoperióstico con ostectomía suficiente.
• Raíces situadas bajo prótesis: Se realiza ostectomía por la cortical vestibular orientando la dirección desde coronal para no desajustar ni levantar la prótesis. En raíces parcialmente erupcionadas se emplean botadores; en submucosas o intraóseas, incisión por vestibular y ostectomía. No es estrictamente necesario retirar la prótesis fija si el acceso vestibular es adecuado.

Extracción de Dientes en Posición Anómala

• Incisivos superiores o inferiores apiñados: Colocación de las valvas del fórceps en las caras mesial y distal, aplicación de elevadores y, de ser necesario, diseño de un minicolgajo con mínima ostectomía a nivel cervical.
• Caninos retenidos o ectópicos: Movimiento inicial rotatorio cuidadoso. Si se aborda por vestibular, se utiliza un colgajo tipo Newman; si es por palatino, incisión en ojal, ostectomía circundante a la corona y raíz, y luxación con fórceps actuando por mesial o distal.
• Premolares inferiores en linguoversión: Abordaje idéntico al del canino lingualizado, utilizando fórceps para raíces inferiores de ataque frontal orientando las valvas por mesial y distal.

Técnicas Anestésicas Mandibulares

• Técnica Directa del Nervio Dentario Inferior: La aguja penetra siguiendo el pulpejo del dedo palpador apoyado en la línea oblicua externa; al contactar con la cresta temporal interna se salva el obstáculo angular orientando la jeringa desde los premolares contralaterales y profundizando hasta contactar con la espina de Spix.
• Técnica Indirecta del Nervio Dentario Inferior: Se introduce la aguja lateralmente apoyada en la zona de premolares contralaterales, atravesando la mucosa y el músculo buccinador entre su cara medial y el pterigoideo medial. El contacto óseo se localiza a aproximadamente 2 cm de profundidad; se retrocede ligeramente, se aspira para descartar punción vascular y se deposita el anestésico.
• Técnica del Nervio Bucal: Punción en el fondo de vestíbulo a la altura del segundo o tercer molar inferior, o en el borde anterior de la rama ascendente mandibular a la misma altura anatómica que la punción del NDI, en la mucosa yugal 1 cm por detrás y por debajo de la desembocadura del conducto de Stenon.
• Técnica de Gow-Gates: Bloqueo simultáneo del nervio dentario inferior, nervio lingual y nervio bucal. El punto de punción se sitúa en la mucosa yugal frente a la cúspide mesiopalatina del segundo molar superior, orientando la aguja hacia el cuello del cóndilo mandibular, justo por debajo de la inserción del músculo pterigoideo externo. Se realiza con la boca en máxima apertura y desde la comisura contralateral.
• Técnica de Vazirani-Akinosi: Punción a nivel más bajo que Gow-Gates, a la altura de la unión mucogingival de los molares superiores, con la aguja paralela al plano oclusal y desde el lado homolateral. Se efectúa a ciegas sin necesidad de contacto óseo; de elección en pacientes con limitación severa de la apertura bucal o trismus (técnica a boca cerrada).
• Técnica de Bulinden: Utiliza como referencia anatómica primaria el espacio dental apoyándose en el borde anterior de la rama ascendente mandibular. Zona de escasa sensibilidad que prescinde de la introducción del dedo dentro de la cavidad oral.
• Técnica del Nervio Mentoniano: Punción en el fondo del vestíbulo entre los ápices de los premolares inferiores, introduciendo la aguja entre 4 y 5 mm con dirección de atrás hacia adelante, de afuera hacia dentro y de arriba hacia abajo.