Recopilación de Datos Clínicos y Exploración Física Integral del Paciente

I. Antecedentes Clínicos

Antecedentes Personales Patológicos

• Enfermedades infectocontagiosas
• Enfermedades exantemáticas
• Enfermedades crónico-degenerativas y parasitarias
• Enfermedades de la infancia

Antecedentes Quirúrgicos

• Tipo de cirugía
• Causa de la cirugía
• Fecha
• Complicaciones (si las hubo)
• Lugar de realización (si es posible)
• Nombre del cirujano (si es posible)

Antecedentes Traumáticos

• Heridas
• Fracturas
• Traumatismos craneoencefálicos (con o sin pérdida de conciencia)
• Tratamientos requeridos

Antecedentes Farmacológicos

• Nombre de los medicamentos
• Indicación
• Posología

Antecedentes Tóxicos

• Consumo de alcohol
• Consumo de tabaco
• Consumo de sustancias psicoactivas (SPA)
• Exposición a humo de tabaco o leña
• Exposición a material particulado
• Exposición a agentes químicos

Antecedentes Alérgicos

• Alergias medioambientales
• Alergias a fármacos

Antecedentes Transfusionales

• Fecha de la transfusión
• Causa
• Cantidad de unidades

Inmunizaciones

• Vacunas y número de dosis (DTP, pentavalente, BCG, etcétera)
• Biológicos (suero antirrábico, anticrotálico, gammaglobulina, anti-Rh)

Antecedentes Ginecoobstétricos

• Menarquia
• Ciclo menstrual (frecuencia, duración, cantidad, dismenorrea)
• Inicio de vida sexual activa (VSA)
• Práctica sexual (homosexual, heterosexual o bisexual)
• Número de parejas
• Número de embarazos
• Número de partos
• Abortos
• Cesáreas
• Método anticonceptivo
• Fecha de última menstruación (FUM)
• Enfermedades de transmisión sexual (ETS)
• Menopausia
• Climaterio
• Papanicolaou (fecha y resultado)
• Lactancia materna

Antecedentes Andrológicos

• Circuncisión
• Criptorquidia
• Poluciones nocturnas
• Inicio de vida sexual activa (VSA)
• Práctica sexual (homosexual, heterosexual o bisexual)
• Número de parejas
• Enfermedades de transmisión sexual (ETS)
• Trastornos de la erección
• Andropausia

Hospitalizaciones Previas

• Fecha
• Lugar
• Causa
• Duración
• Tratamiento

Hábito Nutricional

• Número de comidas al día
• Frecuencia
• Cantidad
• Calidad
• Tolerancia

Habitación

• Tipo de vivienda (casa, apartamento, conjunto residencial, casa independiente)
• Distribución de la vivienda (número de habitaciones y servicios, número de personas por habitación, convivencia con animales - tipo y número)
• Higiene de la vivienda (iluminación, ventilación, saneamiento)
• Baño (intradomiciliario o extradomiciliario, individual o compartido)

Hábitos Higiénicos Individuales

• Aseo personal
• Baño
• Cambio de ropa
• Lavado de manos
• Aseo dental

Ocupación Actual y Previa

• Fecha y duración
• Condiciones laborales
• Horas de trabajo
• Higiene laboral
• Exposición a factores de riesgo laboral

Uso del Tiempo Libre

• Horario de descanso y recreación
• Deportes y pasatiempos
• Vacaciones

Antecedentes Heredofamiliares

Investigar en familiares directos (abuelos, padres, tíos, cónyuge, hijos, primos) la presencia de:

• Diabetes mellitus
• Enfermedades tiroideas
• Hipertensión arterial
• Cardiopatías
• Nefropatías
• Enfermedades broncopulmonares
• Enfermedades neurológicas
• Enfermedades mentales
• Enfermedades infectocontagiosas
• Enfermedades reumáticas
• Enfermedades neoplásicas

II. Exploración Física

Signos Vitales y Somatometría

• Pulso: _____ por min
• Presión arterial (PA): _____ mm Hg
• Temperatura: _____ ºC
• Frecuencia respiratoria (FR): _____ por min
• Frecuencia cardíaca (FC): _____ por min
• Peso: _______ kg
• Talla: _______ m
• Índice de Masa Corporal (IMC): ________
• Otros pertinentes: ___________________________________

Inspección General (Apariencia)

Evaluar los siguientes aspectos:

• Género
• Edad aparente
• Estado de alerta y orientación
• Integridad
• Estado nutricional
• Facies
• Constitución
• Conformación
• Actitud
• Lenguaje
• Movimientos anormales
• Características de la piel y los anexos
• Cooperación
• Vestimenta
• Aliño
• Marcha

Evaluar el aspecto general de salud del paciente: Bueno, Regular o Malo.