Registros Clínicos de Enfermería: Claves para la Calidad Asistencial
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Beneficios de un buen registro:
- Aumenta la calidad asistencial.
- Visibilidad a los cuidados de enfermería.
- Contribuye al desarrollo de la disciplina de enfermería.
- Refuerza el rol independiente de enfermería.
Funciones de los registros:
- Continuidad en los cuidados.
- Asistencia de calidad.
- Comunicación interprofesional.
- Trabajo en equipo.
Características de un registro clínico:
- Dinámico.
- Recoge toda la información necesaria.
- Permite a otro profesional asumir la responsabilidad del cuidado del paciente.
Relevancia de los registros clínicos:
- Asistencial.
- Docente.
- Investigadora.
- Gestión.
- Jurídico.
- Legal.
Limitaciones más frecuentes en la calidad de los registros:
- Registrar si hay tiempo.
- Falta de estandarización.
- Desorden.
- Ignorar aspectos psico-emocionales-culturales-socioeconómicos.
Características de la transferencia:
- Dinámico.
- Traspasas la responsabilidad del paciente.
- Continuidad de los cuidados.
Errores comunes en las transferencias:
- Brevedad.
- Información superficial.
- Confidencialidad comprometida.
- Subjetividad.
Errores y Prácticas Habituales en los Registros
- Centrado en aspectos físicos/médicos.
- Notas de rutina.
- Incompletos.
- Menos de lo que sabes.
- Momento en que se registra (registro tardío).
- Lenguaje fragmentario.
Criterios de Calidad de la Información en los Registros
- Veraz.
- Continuada en el tiempo.
- A tiempo real.
- Describir los cuidados con fidelidad.
- Objetividad.
Características de la Historia Clínica (HC)
- Coetáneo.
- Accesible.
- Veraz.
- Legible.
- Único.
- Exacta (no subjetivo).
- Todos los documentos adjuntos.
- Confidencial.
- Ordenada.
- Identificación adecuada del paciente y sanitarios.
Documentos Adjuntos a la Historia Clínica (HC)
10 documentos que deben estar adjuntos en la HC:
- Autorización de ingreso.
- Anamnesis y exploración física.
- Gráfica de constantes.
- Evolución del paciente.
- Evolución y planificación de los cuidados de enfermería.
- Órdenes médicas.
- Voluntades anticipadas.
- Consentimiento informado.
- Informe de urgencias.
- Informes de pruebas complementarias.
- Informe de parto.
- Informe de quirófano.
- Informe de anestesia.
- Informe de anatomía patológica.
- Informe de alta.
Contenido Mínimo de Enfermería en la Historia Clínica (HC)
- Planificación de cuidados.
- Aplicaciones terapéuticas.
- Registro de constantes.
Ejemplos de Registros Clínicos
- Informe de alta.
- Informe de urgencias.
- Informe de pruebas complementarias.
- Curso clínico de enfermería.
- Gráfica de constantes.
- Pauta de medicación.
- Registro de medicación administrada.
- Autorización de ingreso.
Estructura del Informe al Alta
- Identificación del paciente:
- Nombre completo y domicilio del paciente.
- Servicio y cama de hospitalización + teléfono de contacto del servicio.
- Datos significativos de la valoración inicial de enfermería:
- Resumen de la valoración en el momento de ingreso.
- Problemas de salud del paciente:
- Diagnósticos de enfermería y riesgos con su etiología.
- Incidencias en la ejecución del plan de cuidados.
- Cuidados domiciliarios de acuerdo a los problemas propuestos.
- Descripción de la educación sanitaria realizada al paciente.
- Actividades y pruebas diagnósticas pendientes de realizar (si hay alguna programada, indicar fecha y hora y lugar de la prueba).
- Fecha, nombre del enfermero, firma y nº de colegiado.