Registros Clínicos de Enfermería: Claves para la Calidad Asistencial

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Beneficios de un buen registro:

  • Aumenta la calidad asistencial.
  • Visibilidad a los cuidados de enfermería.
  • Contribuye al desarrollo de la disciplina de enfermería.
  • Refuerza el rol independiente de enfermería.

Funciones de los registros:

  • Continuidad en los cuidados.
  • Asistencia de calidad.
  • Comunicación interprofesional.
  • Trabajo en equipo.

Características de un registro clínico:

  • Dinámico.
  • Recoge toda la información necesaria.
  • Permite a otro profesional asumir la responsabilidad del cuidado del paciente.

Relevancia de los registros clínicos:

  • Asistencial.
  • Docente.
  • Investigadora.
  • Gestión.
  • Jurídico.
  • Legal.

Limitaciones más frecuentes en la calidad de los registros:

  • Registrar si hay tiempo.
  • Falta de estandarización.
  • Desorden.
  • Ignorar aspectos psico-emocionales-culturales-socioeconómicos.

Características de la transferencia:

  • Dinámico.
  • Traspasas la responsabilidad del paciente.
  • Continuidad de los cuidados.

Errores comunes en las transferencias:

  • Brevedad.
  • Información superficial.
  • Confidencialidad comprometida.
  • Subjetividad.


Errores y Prácticas Habituales en los Registros

  • Centrado en aspectos físicos/médicos.
  • Notas de rutina.
  • Incompletos.
  • Menos de lo que sabes.
  • Momento en que se registra (registro tardío).
  • Lenguaje fragmentario.

Criterios de Calidad de la Información en los Registros

  • Veraz.
  • Continuada en el tiempo.
  • A tiempo real.
  • Describir los cuidados con fidelidad.
  • Objetividad.

Características de la Historia Clínica (HC)

  • Coetáneo.
  • Accesible.
  • Veraz.
  • Legible.
  • Único.
  • Exacta (no subjetivo).
  • Todos los documentos adjuntos.
  • Confidencial.
  • Ordenada.
  • Identificación adecuada del paciente y sanitarios.

Documentos Adjuntos a la Historia Clínica (HC)

10 documentos que deben estar adjuntos en la HC:

  • Autorización de ingreso.
  • Anamnesis y exploración física.
  • Gráfica de constantes.
  • Evolución del paciente.
  • Evolución y planificación de los cuidados de enfermería.
  • Órdenes médicas.
  • Voluntades anticipadas.
  • Consentimiento informado.
  • Informe de urgencias.
  • Informes de pruebas complementarias.
  • Informe de parto.
  • Informe de quirófano.
  • Informe de anestesia.
  • Informe de anatomía patológica.
  • Informe de alta.

Contenido Mínimo de Enfermería en la Historia Clínica (HC)

  • Planificación de cuidados.
  • Aplicaciones terapéuticas.
  • Registro de constantes.

Ejemplos de Registros Clínicos

  • Informe de alta.
  • Informe de urgencias.
  • Informe de pruebas complementarias.
  • Curso clínico de enfermería.
  • Gráfica de constantes.
  • Pauta de medicación.
  • Registro de medicación administrada.
  • Autorización de ingreso.


Estructura del Informe al Alta

  • Identificación del paciente:
    • Nombre completo y domicilio del paciente.
    • Servicio y cama de hospitalización + teléfono de contacto del servicio.
  • Datos significativos de la valoración inicial de enfermería:
    • Resumen de la valoración en el momento de ingreso.
  • Problemas de salud del paciente:
    • Diagnósticos de enfermería y riesgos con su etiología.
  • Incidencias en la ejecución del plan de cuidados.
  • Cuidados domiciliarios de acuerdo a los problemas propuestos.
  • Descripción de la educación sanitaria realizada al paciente.
  • Actividades y pruebas diagnósticas pendientes de realizar (si hay alguna programada, indicar fecha y hora y lugar de la prueba).
  • Fecha, nombre del enfermero, firma y nº de colegiado.

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