Registros Clínicos de Enfermería: Claves para la Calidad Asistencial

Beneficios de un buen registro:

• Aumenta la calidad asistencial.
• Visibilidad a los cuidados de enfermería.
• Contribuye al desarrollo de la disciplina de enfermería.
• Refuerza el rol independiente de enfermería.

Funciones de los registros:

• Continuidad en los cuidados.
• Asistencia de calidad.
• Comunicación interprofesional.
• Trabajo en equipo.

Características de un registro clínico:

• Dinámico.
• Recoge toda la información necesaria.
• Permite a otro profesional asumir la responsabilidad del cuidado del paciente.

Relevancia de los registros clínicos:

• Asistencial.
• Docente.
• Investigadora.
• Gestión.
• Jurídico.
• Legal.

Limitaciones más frecuentes en la calidad de los registros:

• Registrar si hay tiempo.
• Falta de estandarización.
• Desorden.
• Ignorar aspectos psico-emocionales-culturales-socioeconómicos.

Características de la transferencia:

• Dinámico.
• Traspasas la responsabilidad del paciente.
• Continuidad de los cuidados.

Errores comunes en las transferencias:

• Brevedad.
• Información superficial.
• Confidencialidad comprometida.
• Subjetividad.

Errores y Prácticas Habituales en los Registros

• Centrado en aspectos físicos/médicos.
• Notas de rutina.
• Incompletos.
• Menos de lo que sabes.
• Momento en que se registra (registro tardío).
• Lenguaje fragmentario.

Criterios de Calidad de la Información en los Registros

• Veraz.
• Continuada en el tiempo.
• A tiempo real.
• Describir los cuidados con fidelidad.
• Objetividad.

Características de la Historia Clínica (HC)

• Coetáneo.
• Accesible.
• Veraz.
• Legible.
• Único.
• Exacta (no subjetivo).
• Todos los documentos adjuntos.
• Confidencial.
• Ordenada.
• Identificación adecuada del paciente y sanitarios.

Documentos Adjuntos a la Historia Clínica (HC)

10 documentos que deben estar adjuntos en la HC:

• Autorización de ingreso.
• Anamnesis y exploración física.
• Gráfica de constantes.
• Evolución del paciente.
• Evolución y planificación de los cuidados de enfermería.
• Órdenes médicas.
• Voluntades anticipadas.
• Consentimiento informado.
• Informe de urgencias.
• Informes de pruebas complementarias.
• Informe de parto.
• Informe de quirófano.
• Informe de anestesia.
• Informe de anatomía patológica.
• Informe de alta.

Contenido Mínimo de Enfermería en la Historia Clínica (HC)

• Planificación de cuidados.
• Aplicaciones terapéuticas.
• Registro de constantes.

Ejemplos de Registros Clínicos

• Informe de alta.
• Informe de urgencias.
• Informe de pruebas complementarias.
• Curso clínico de enfermería.
• Gráfica de constantes.
• Pauta de medicación.
• Registro de medicación administrada.
• Autorización de ingreso.

Estructura del Informe al Alta

• Identificación del paciente:
  • Nombre completo y domicilio del paciente.
  • Servicio y cama de hospitalización + teléfono de contacto del servicio.
• Datos significativos de la valoración inicial de enfermería:
  • Resumen de la valoración en el momento de ingreso.
• Problemas de salud del paciente:
  • Diagnósticos de enfermería y riesgos con su etiología.
• Incidencias en la ejecución del plan de cuidados.
• Cuidados domiciliarios de acuerdo a los problemas propuestos.
• Descripción de la educación sanitaria realizada al paciente.
• Actividades y pruebas diagnósticas pendientes de realizar (si hay alguna programada, indicar fecha y hora y lugar de la prueba).
• Fecha, nombre del enfermero, firma y nº de colegiado.