Respuesta a medicamentos y enfermedades: factores modificadores

Factores que modifican la respuesta a medicamentos

Edad: capacidad metabolizadora, inmadura. En los ancianos disminución enzimática en el hígado y reducción del flujo hepático.

Sexo y factores genéticos: Cambios estados hormonales influyen sobre la actividad de enzimas microsomales. La carga genética incluye en la dotación de enzimas biotransformantes.

Alteraciones patológicas: Estrés aumento de la biotransformación debido a la liberación de glucocorticoides, inductores de la síntesis proteica. Insuficiencia y cáncer hepático disminuyen la biotransformación. Enfermedades infecciosas e inflamatorias se asocian a menudo a biotransformación reducida en el hígado.

Dieta: contaminantes. Influencia de la flora intestinal. Tipo o hábito de dieta.

Otros: Trasplante de órganos, enfermedad del hígado, enfermedad del riñón, interacciones entre medicamentos, mediadores inflamatorios, diabetes, embarazo y polimorfismos.

Fisiopatología de la enfermedad hepática

Disminución de masa celular, de la cantidad y actividad enzimática del hepatocito, de la biotransformación, del flujo sanguíneo hepático, de la eliminación de primer paso, en la excreción biliar. Aumento de la fracción libre de los medicamentos causada por hipoproteinemia y por disminución de la alfa-1-glucoproteína ácida. Suele estar reducida la excreción renal.

Biotransformación de fármacos

Insuficiencia hepática: Síndrome clínico causado por la destrucción repentina y masiva de hepatocitos o por elementos lesivos, que inhiben la capacidad funcional de dichas células y que tiene como consecuencia el severo deterioro de las funciones hepatocelulares.

Alteraciones farmacocinéticas descritas en pacientes con insuficiencia hepática

Disminución de la biodisponibilidad oral: Mala absorción de grasas (colestasis). Aumento de la biodisponibilidad oral: Disminución del metabolismo de 1° paso hepático. Disminución de la unión de fármacos a proteínas. Cambios en el Vd: Aumento del líquido extracelular. Disminución del aclaramiento hepático. de la eliminación hepática F intrínseca. de la capacidad de exc. Biliar. del flujo sanguíneo hepático.

Criterios de prescripción en cirrosis compensada

Fármacos de VO cuyo Clearence depende del flujo solo se administrarán si no existe alternativa en dosis < o = 50%. Fármacos cuyo clarence dependa de la actividad metabólica hepática, se prefiere aquellos preferente en la metabolización de Fase II. Cuidado con F que se eliminen concentrados en la bilis en pacientes con hepatopatías con gran componente colestásico. No se aconseja el uso de pro fármacos que se biotransformen a nivel hepático.

Variación en la disposición del fármaco en IR

BD: Disminuida por furosemida, cloxacilina y pindolol, aumentada para oxprenolol y propranolol. VD: Aumentado para amikacina, cefuroxima, cefazolina, cloxacilina, furosemida, fenitoína, gentamicina, isoniazida. Metabolismo: Oxidación disminuida de la vitamina D y aumentada para fenitoína, reducción disminuida de cortisol, hidrólisis disminuida para insulina y procaína. Excreción: Disminuida significativamente para todos aquellos medicamentos que se excretan inalterados por la orina. Eliminación por procedimiento de diálisis: Baja unión a albúmina plasmática, distribución en líquido extracelular (Vd pequeño), normalmente eliminador por vía renal. Tipo de diálisis: Hemodiálisis (eficiencia, flujo) o peritoneodiálisis.

Marcadores de función renal

Pruebas de laboratorio: Nitrógeno ureico, creatinina.

Medicamentos con potencias nefrotóxicos

AINES: Producen un efecto hemodinámico intrarrenal secundario a la inhibición de la síntesis de prostaglandinas. IECA: Por estenosis bilateral de las arterias renales. Mas comúnmente en pacientes con hipovolemia, IC, enfermedad renal previa, enfermedad vascular renal, depleción de sodio cuando toman diuréticos y ciclosporina, y en ancianos. Medicamentos que no necesitan ajuste de dosis en la IR: Agentes Neuromusculares. Anticoagulantes y agentes plaquetarios. Antiinflamatorios no esteroides. Benzodiacepinas. Gastrointestinales. Bbloqueadores, Bloqueantes de los canales del calcio, Hipoglucemiantes, Antiparkinsonianos.

Hipertiroidismo

Existe un aumento de receptores B-adrenérgicos por lo que hay una mayor sensibilidad y en antagonistas necesitará dosis más elevadas. Fármacos como interferón, furosemida en altas dosis, heparina, amiodarona pueden modificar la función tiroidea.

Hipotiroidismo

Absorción: Enlentecimiento de la motilidad intestinal, disminuyendo la velocidad de absorción del paracetamol. Metabolismo hepático disminuido por lo que la Cp esta aumentada y la t1/2 aumentada.

IC

Hipofusión de diferentes órganos en ICC. Reducción en el flujo sanguíneo intestinal afecta la absorción de fármacos. Aumenta la BD de fármacos con importante metabolización hepática por bajo flujo sanguíneo en el hígado lo que también afecta el metabolismo hepático. Existe un descenso en el filtrado glomerular por lo que la excreción renal esta disminuida. La digoxina puede producir interacciones con múltiples medicamentos: Quinidina, metroclopramida, diuréticos, antioterapia oral, antagonistas de calcio, bloqueantes beta y AINEs.

Otras patologías

Alteraciones respiratorias, digestivas o inmunitarias pueden afectar la respuesta farmacológica. Los depresores del SNC son afectados en forma importante cuando existen enfermedades respiratorias. Las patologías digestivas influenciarán directamente la absorción de diferentes fármacos y su BD. El uso de antiácidos o medicamentos que disminuyan el pH gástrico afectan la farmacocinética de fármacos. Las patologías inmunitarias tendrán como premisa conservar la integridad estructural y funcional del individuo frente a cualquier tipo de agresión.

IRA

RIFLE: Riesgo (risk), daño (injury), falla (failure), pérdida prolongada de la función renal (los) y fin irreversible de la función renal (end).parámetros utilizados para estratificar el deterioro agudo de la función renal: Descenso del filtrado glomerular basal. Aumento de la creatinina sérica.Y/o aumento de la diuresis. SIRE: Clasifica la insuficiencia renal aguda según factores predisponentes, naturaleza y momento de acción de la causa etiológica, la respuesta del riñón a la agresión sufrida y las consecuencias finales sobre otros órganos.