Seguro de enfermedad: coberturas, exclusiones y tipos de indemnización

Seguro de enfermedad

Enfermedad es un tipo de seguro de personas. Cubre riesgos que afectan a la existencia, integridad o salud de las personas. Es anual y, al vencimiento, las partes pueden no renovar. Se paga un coste por una póliza a cambio de que la aseguradora se encargue de la totalidad o parte de los gastos médicos y satisfaga cantidades pactadas cuando se produzca alguno de los hechos asegurados, o proporcione la prestación de servicios médicos y quirúrgicos.

Clasificación de riesgos y tarifas

La clasificación de riesgos a efectos de la aplicación de tarifas se realiza según la profesión o la edad del asegurado. Se suelen excluir personas que superan los 60–65 años y, en caso de admitirlas, el seguro es más caro.

Partes del contrato

• Tomador: persona física o jurídica que suscribe el contrato y a quien corresponden los derechos y obligaciones derivadas del mismo, salvo los que por su naturaleza deban ser cumplidos por el asegurador.
• Asegurado: persona sobre la que se establece el seguro; puede cumplir deberes y obligaciones que correspondan al tomador.
• Asegurador: persona jurídica que asume el riesgo pactado.

Prestaciones del seguro de enfermedad

La enfermedad se considera alteración de la salud independiente de la voluntad del asegurado, pudiendo ser verificada por un médico. El asegurador se obliga al pago de sumas y al reembolso o cobertura de los costes de asistencia médica y farmacéutica. El interés está en compensar al asegurado por la pérdida de ingresos que ocasiona la invalidez.

Tipos de prestaciones

• Subsidio diario por enfermedad: cantidad diaria que la aseguradora da durante el tiempo de la enfermedad.
• Indemnización por maternidad: satisface a la madre en caso de parto.
• Subsidio diario por convalecencia extraordinaria: para enfermedades que precisan largos tratamientos.
• Indemnización por invalidez permanente.
• Indemnización por intervención quirúrgica.
• Hospitalización quirúrgica.
• Por fallecimiento: cantidad única a abonar a los beneficiarios del seguro si el asegurado enfermo muere.

Riesgos excluidos

Entre las exclusiones más habituales se incluyen:

• Prestaciones directas por parte de la aseguradora de seguros médicos y quirúrgicos cuando así se pacte de forma específica.
• Enfermedades anteriores a la contratación del seguro.
• Enfermedades como psicopatías.
• Epidemias o daños por consecuencias nucleares o atómicas.

Seguro de asistencia sanitaria

En el seguro de asistencia sanitaria el asegurador asume el coste o la prestación de servicios médicos y quirúrgicos. Es posible que el personal sanitario que preste los servicios dependa del asegurador. La obligación del asegurador es prestar el servicio en las condiciones estipuladas en el contrato.

Garantías

• Servicios completos.
• Servicios limitados.
• Servicios restringidos.

Riesgos excluidos en asistencia sanitaria

Se suelen excluir, entre otros, el VIH, el suicidio, el alcoholismo y las epidemias.

Urgencia vital

En caso de urgencia vital, los gastos de asistencia sanitaria serán por cuenta del asegurador siempre que esté establecida su cobertura en la póliza. No podrá excluirse el reconocimiento del carácter urgente de la atención que se preste.