Shock: Tipos, manifestaciones clínicas y tratamiento

Shock

El tejido necesita una presión de perfusión (fuerza a la que se administra sustancias al tejido). Esta presión de perfusión está relacionada con la presión arterial:

• Cuando disminuye la presión arterial, disminuye la presión de perfusión.
• No toda disminución de la presión arterial implica una disminución de la presión de perfusión.

La disminución de la presión de perfusión puede ser un diagnóstico diferencial con hipotensión arterial y oliguria.

Manifestaciones clínicas

El diagnóstico del shock se basa en la hipotensión arterial y la oliguria. Los mecanismos compensatorios de la hipotensión arterial son taquicardia y vasoconstricción.

Cuando no hay perfusión en los tejidos, se presentan signos que diferencian entre una reacción fisiológica y una reacción patológica (shock).

Hipotensión arterial

Debe ir acompañada de una mala perfusión de los tejidos para poder diagnosticar el shock.

Oliguria

Es el reflejo de la mala perfusión renal. La respuesta refleja del riñón es no eliminar orina para incrementar la perfusión de órganos. Al mismo tiempo, el flujo sanguíneo se desvía a otros órganos vitales como el cerebro y el corazón.

Taquicardia

Es una respuesta mediada por el aumento del tono simpático para intentar incrementar el gasto cardíaco.

Otros síntomas de mala perfusión periférica:

• Cianosis: debido a la falta de oxigenación en el tejido.
• Frialdad: debido a la redistribución de la sangre hacia los órganos vitales.
• Disminución del nivel de conciencia: debido a la disminución del riego sanguíneo cerebral.
• Acumulación de ácido láctico: debido a la falta de nutrientes en las células.
• Taquipnea: para intentar compensar la acidosis metabólica.

Tipos de shock

La presión de perfusión está relacionada con el gasto cardíaco y la resistencia:

Presión de perfusión = Presión arterial = Gasto cardíaco * Resistencia

Si disminuye la presión de perfusión debido al gasto cardíaco:

• Shock hipovolémico: causado por una pérdida de volumen (vómitos, diarrea, etc.).
• Shock hemorrágico: causado por una pérdida de volumen de sangre y una baja oxigenación de la hemoglobina.
• Shock cardiogénico: causado por falta de líquido o de contractibilidad del corazón.
• Shock obstructivo: causado por una obstrucción que impide el llenado del corazón.

Si disminuye la presión de perfusión debido a la resistencia:

Se dan porque hay una vasodilatación que genera una disminución de la presión arterial y, consecuentemente, una disminución de la perfusión causando un shock distributivo.

• Shock séptico
• Shock anafiláctico
• Shock neurogénico: cuando hay una lesión importante en el sistema nervioso y se han perdido los reflejos, incluidos los del sistema simpático.

En estos casos, el gasto cardíaco suele estar elevado, lo cual puede parecer una contradicción. Este aumento de gasto se debe en parte a que la resistencia a la cual inyecta la sangre el corazón es muy baja. Sin embargo, este incremento de gasto no logra aumentar la presión de perfusión de los tejidos debido a la excesiva vasodilatación.

Ejemplo: Paciente con evidencias de sangrado por lesión en una arteria. Tiene la presión arterial disminuida, pérdida de consciencia, aumento de ácido láctico y hemoglobina de 15. ¿Por qué? La hemoglobina aún no se ha diluido con el líquido del intersticio al vaso.

Tratamiento

1. Restaurar la perfusión de los órganos rápidamente. Evitar retrasos en la administración de volumen o fármacos que mejoren la contractilidad.
2. Tratamiento etiológico del shock:
   • Séptico: administración de antibióticos.
   • Anafiláctico: administración de cortisona para evitar reacción antígeno-anticuerpo y vasoconstrictores.
   • Cardiogénico: administración de volumen.
   • Hipovolémico: evitar la pérdida de volumen.
     • Hemorrágico: administración de sangre.
3. Administración de volumen cuando el paciente presenta un patrón hipovolémico.
4. Administración de inotropos cuando el paciente presenta un patrón cardiogénico.
5. Administración de volumen y vasoconstrictores cuando el paciente presenta un shock distributivo.