El Sistema Sanitario en España: Evolución, Financiación y Retos de Gestión

La base del actual sistema sanitario se encuentra en la Ley General de Sanidad (1986), que creó el Sistema Nacional de Salud (la sustitución de las cotizaciones por impuestos se completó en el año 2000).

• El sistema ha evolucionado de un modelo centralizado (con la excepción de Cataluña y Andalucía, que lo gestionaban desde principios de los años 80) a uno descentralizado, gestionado por los servicios regionales de salud a partir de 2002. El Gobierno central mantiene la competencia en la aprobación de medicamentos y sus condiciones de financiación.
• Para garantizar la equidad, se aprobó la Ley de Cohesión y Calidad del SNS (2003), coordinada por el Consejo Interterritorial del SNS. Esta ley busca que todos los Servicios Regionales de Salud (SRS) ofrezcan, como mínimo, un catálogo común de prestaciones. No obstante, las Comunidades Autónomas (CCAA) pueden destinar una cantidad per cápita diferente, lo que puede generar variaciones en la calidad de los servicios (tiempos de espera, acceso a tecnologías, comodidades, etc.).
• El SNS ofrece la mayoría de las prestaciones, excepto la atención dental general (sí cubre extracciones) y parte de la psiquiátrica. Además, financia prótesis, transportes sanitarios y tratamientos de rehabilitación. Los gastos farmacéuticos cubiertos varían del 0% al 40% (actualmente según 5 niveles de renta) y, en ocasiones, el 100% para pensionistas y enfermos crónicos.
• Existen dos tipos de Entidades Colaboradoras: las Mutualidades de Funcionarios, que adquieren su cobertura del SNS y pueden elegir entre la Seguridad Social pública o empresas aseguradoras privadas; y las Mutuas Patronales.
• Además, aproximadamente 5 millones de personas en España complementan su cobertura con seguros médicos privados.
• En 2006, el gasto sanitario en la UE-15 fue del 9,2% (7,0% público + 2,1% privado), mientras que en España alcanzó el 8,4% (6,0% público + 2,4% privado).

El Sistema Sanitario en España: Contexto y Desafíos

El SNS español se clasifica habitualmente entre los mejores de la Unión Europea. No obstante, existe cierta insatisfacción entre los usuarios, atribuida a que es un sistema de producción pública basado en modelos burocráticos.

A. El Control del Gasto en Sanidad

El problema del gasto excesivo plantea interrogantes clave: ¿Se deben mantener tratamientos costosos si la probabilidad de curación es baja? ¿Qué tipo de atenciones deben priorizarse en los hospitales? ¿Cuánto tiempo debe dedicarse a cada paciente?

Control del Gasto por el lado de la Demanda

Desde el lado de la demanda, el gasto podría reducirse introduciendo un sistema de copago, conocido como «ticket moderador», en la asistencia sanitaria. (En España, actualmente no existe en servicios médicos, pero sí en la farmacia). Aunque genera algunos ingresos, el ticket moderador presenta los siguientes problemas:

• Es regresivo.
• El individuo puede no saber decidir sus necesidades de salud y, por ahorrar, comprometer su bienestar.
• No siempre es eficaz, ya que si la decisión recae en el médico, el gasto podría no reducirse.

Control del Gasto por el lado de la Oferta

Desde el lado de la oferta, se propone trasladar las decisiones de asignación de recursos a los médicos y hospitales, creando esquemas de competencia interna e incentivos basados en objetivos.

B. Modelos de Competencia Interna

Los modelos de competencia interna se desarrollaron a partir del esquema de Enthoven (1985). Estos se basan en un modelo privado de seguros médicos que contempla:

• La separación de las funciones de financiación, provisión y producción.
• La introducción de un mecanismo de competencia.
• La libertad de elección para el usuario.

La eficiencia es difícil de lograr debido a varios factores:

• Información imperfecta.
• Los consumidores no siempre distinguen la calidad para tomar decisiones.
• Existencia de grados de monopolio o competencia monopolística.
• La reducción de costes puede comprometer la calidad.
• Falta de datos de precios que influyan en la demanda.

C. Flexibilización de la Gestión

La flexibilización de la gestión implica otorgar autonomía presupuestaria para administrar materiales, salarios, etc., buscando una aproximación a la gestión privada. Sin embargo, no está claro que solo los incentivos monetarios mejoren la gestión.

D. Otras Medidas para la Sostenibilidad

Otras medidas propuestas incluyen:

• Introducir sistemas de evaluación sanitaria que midan costes, prácticas médicas y resultados de la actuación médica.
• El control del gasto farmacéutico mediante copagos y el fomento de genéricos.
• La reducción de prestaciones, considerando que ningún sistema cubre la totalidad de los servicios médicos (ej. psiquiatría, odontología general, cirugía estética, etc.).