Técnica de Bloqueo del Nervio Tibial Posterior: Anatomía y Procedimiento Clínico

1. Anatomía del Nervio Tibial Posterior

El nervio tibial posterior es una de las ramas terminales más grandes del nervio ciático. Pasa en un plano muy profundo por debajo del músculo gastrocnemio hasta el maléolo medial (o tibial), donde se vuelve más expuesto (superficial).

Se localiza en la región retromaleolar, situado en el intervalo entre los tendones del flexor largo de los dedos y el flexor largo del hallux, cercano al tendón del tibial posterior.

Viaja junto a la arteria y vena tibial posterior (formando el paquete neurovascular o VAN). El nervio sural queda más externo con respecto a este.

Ramificaciones e Inervación

La división terminal del nervio tibial posterior da origen a los nervios digitales plantares (medial y lateral), proporcionando inervación a los dedos.

Este nervio es crucial para el pie, ya que inerva hasta la mitad de los metatarsianos y, en ocasiones, alcanza el dorso. Proporciona principalmente inervación dérmica (sensitiva).

2. Técnica de Bloqueo del Nervio Tibial Posterior

Localización y Puntos de Referencia

Para localizar este nervio, se debe palpar el borde tibial. Se toma como referencia una línea imaginaria que une el maléolo medial, el maléolo lateral y el tendón de Aquiles.

Procedimiento de Punción

Metodología de Punción

1. Una vez establecida la línea de referencia, se asciende aproximadamente 2 cm por encima de esta. (Esta elevación se realiza para evitar la ramificación temprana del nervio).
2. La aguja se orienta perpendicular al tendón de Aquiles, con una angulación de aproximadamente 45º hacia la tibia, buscando la zona retromaleolar.
3. La profundidad habitual de la punción es de 3 a 5 cm.

Técnicas de Confirmación de Posición

Existen dos métodos principales para confirmar la posición:

• Contacto Óseo: Realizar la punción hasta contactar con el hueso. Una vez en contacto, se retira ligeramente la aguja para asegurar que la punta se encuentre adyacente al paquete neurovascular (VAN: Vena, Arteria, Nervio).
• Palpación Arterial: Es recomendable palpar la arteria tibial posterior. Se localiza palpando el borde del maléolo medial y el tendón de Aquiles; la arteria se encuentra justo en el centro de este intervalo.

Uso de Electroestimulación y Dosis

Si se utiliza un electroestimulador, se busca provocar una respuesta motora o sensitiva (un calambre).

• Una vez que el paciente percibe el calambre, no es necesario contactar con el hueso. La respuesta ideal se manifiesta en la zona periungueal (distal).
• En el caso de que el paciente no sienta ningún calambre y no haya movimiento, se debe reposicionar la aguja ligeramente en la zona hasta encontrar el lugar óptimo.

Consideraciones Farmacológicas

Es fundamental tener en cuenta que si se ha administrado al paciente algún sedante o tranquilizante (ej. Diazepam), la respuesta motora o sensitiva puede estar disminuida, e incluso podría observarse un reflejo similar al signo de Babinski.

Dosis: Si la aguja se encuentra en la posición correcta (evocando respuesta en la zona periungueal), bastarán aproximadamente 5 cc de anestésico local para lograr el bloqueo efectivo del nervio.