Tipos de Documentos en la Historia Clínica Hospitalaria y de Atención Primaria

Documentos Médicos Hospitalarios (HCH)

• Hoja clínico-estadística: Recoge datos administrativos y clínicos del episodio.
• Solicitud y autorización de ingreso: El médico responsable lo solicita indicando el motivo, y el paciente accede a ser hospitalizado.
• Anamnesis y exploración física: Datos de la entrevista inicial al paciente, exploración completa. Incluye diagnóstico provisional y plan inicial de tratamiento.
• Evolución: Cambios en la situación del paciente, firma del facultativo y fecha.
• Órdenes médicas: Indicaciones terapéuticas prescritas por el médico.
• Informes de exploraciones complementarias: De laboratorio, anatomía patológica o citología, endoscopia.

Otros Documentos

• Hoja de interconsulta: Petición motivada de consulta a otro servicio donde está ingresado el paciente y su informe de respuesta.
• Informe de anestesia.
• Informe quirúrgico: Información detallada similar al registro del paciente.
• Informe de urgencias: Si el paciente está ingresado, resume la asistencia sanitaria urgente y se incorpora a la HCH; si no ha ingresado, se archiva.
• Informe de alta: Lo emite el médico y el paciente tiene derecho a que se le entregue copia.

Documentación de Enfermería

• Valoración de enfermería: Datos organizados por necesidades humanas o patrones funcionales de salud.
• Planificación de cuidados de enfermería y evolución.
• Aplicación terapéutica de enfermería: Se registra la administración de medicamentos e incidencias. Debe constar la identidad del enfermero y también se llama administración de tratamientos.
• Informe de enfermería al alta: Valora necesidades o problemas de salud, diagnósticos de enfermería y cuidados del paciente al alta. Se entrega copia al paciente.
• Hojas de enfermería de quirófano, cirugía, urgencias.

Historia Clínica de Atención Primaria (HCAP)

Orientada a problemas de salud del paciente. Refleja la atención continuada, prevención de enfermedades y promoción de la salud.

Archivo de la HCAP

Se archiva en sobre con:

• Identificación del Sistema de Salud de la CCAA y centro de salud.
• Datos del paciente.
• Nº HC y códigos de señalización y localización (Archivos).
• Otros datos: fechas de apertura, cierre.

Contenido de la HCAP

En su interior:

• Carpeta individual: Portada con datos de identificación.
• Hoja de biografía sanitaria o de datos generales: Antecedentes familiares y personales, Alergias, Vacunas.
• Hoja de evolución (SOAP):
  • S: Datos subjetivos del paciente (síntomas).
  • O: Datos objetivos (signos de exploración, exámenes).
  • A: Aproximación diagnóstica (evolución, problemas).
  • P: Planes (estudio diagnóstico o tratamiento).
• Lista de problemas: Lista ordenada cronológicamente y numerada (enfermedades, signos, síntomas).
• Otros documentos: Hoja de seguimiento de adultos o ancianos (revisiones programadas como diabetes, presión arterial), Tabla de analíticas y exploraciones, Hoja de seguimiento de la embarazada, Petición de interconsulta.