Tiroides, TEP y Neumotórax: Resumen Clínico Esencial para Estudiantes de Medicina

Tiroides

↑ Yodo: enfermedad de Graves, bocio, adenoma tóxico, hiperemesis gravídica.

↓ Yodo: tiroiditis (la amiodarona también puede causar hipotiroidismo).

Valores de referencia

• TSH: 0.3-6 mcg/dL
• T4: 4-11 mcg/dL

Hipertiroidismo e hipotiroidismo

• Hipertiroidismo: T4 elevada o normal, y T3 elevada.
• Hipotiroidismo: T4 disminuida, T3 normal o disminuida.

Anticuerpos

• TSI: anticuerpos anti-receptor de TSH.
• TPO: anticuerpos antiperoxidasa.
• TG: antitiroglobulina.

Tratamiento

• Fármacos antitiroideos: betabloqueantes (propranolol), metimazol (Graves, bocio y adenoma) y PTU (preferido en embarazo).
• Ablación con yodo radiactivo: contraindicada en embarazo, cáncer y orbitopatía (en orbitopatía, nueva ablación a 1 y 6 meses).
• Tiroidectomía: indicada en Graves, cáncer, bocio de gran tamaño, orbitopatía o bajo yodo. Contraindicada en embarazo.
• Carbimazol o metimazol y PTU: alternativas farmacológicas.

Pacientes pediátricos

Niños: no requieren gammagrafía; se recomienda realizar ecografías. Los betabloqueantes se usan con menor frecuencia en pacientes con asma o falla cardíaca.

Efectos adversos: rash, urticaria y artralgias.

Hipotiroidismo: laboratorio

• Hipercolesterolemia (VN: <200 mg/dL)
• Hiponatremia
• Hiperprolactinemia (VN: 0-25 ng/mL)
• Hiperhomocisteinemia
• Anemia
• Elevación de creatina quinasa (VN: 0.6-1.3)
• TSH: es la prueba más sensible para hipotiroidismo.

Fármacos

• Levotiroxina (T4)
• Liotironina (T3)
• Liotrix (T3 y T4)

Interacciones de levotiroxina: su absorción se reduce con antiácidos y anticonceptivos orales (ACO); disminuye el efecto de los antidiabéticos y aumenta el efecto de los anticoagulantes.

Tromboembolismo pulmonar (TEP)

La obesidad y el tabaquismo aumentan el riesgo de TEP.

Diagnóstico de TVP

• Venografía con contraste: patrón de oro, pero con complicaciones.
• Doppler con ultrasonido: método preferido.

Clínica del TEP

Signos y síntomas: disnea, dolor pleurítico, crepitantes, taquipnea, ruidos S4 y S2 acentuados, tos y hemoptisis.

Exámenes

• Radiografía de tórax
• Dímero D: valores >500 tienen alto valor predictivo negativo para TEP.

Escala de probabilidad clínica (Wells)

Clasificación: baja probabilidad <2; intermedia 2-6; alta >6. En todos los casos, la anticoagulación se inicia primero.

Imágenes

Angiotomografía, gammagrafía de ventilación/perfusión (V/Q) y angiografía.

Tratamiento

• Heparina no fraccionada: se administra primero en bolo y luego en infusión. Se usa en pacientes de alto riesgo de sangrado; su antídoto es la protamina.
• HBPM: es el tratamiento preferente, incluyendo gestantes y pacientes con cáncer.
• Primer episodio reversible: tratamiento por 3-6 meses.
• Recurrente: tratamiento de por vida.

Contraindicaciones de anticoagulación

Contraindicaciones: sangrado activo (excepto hemoptisis o derrame pleural), hipertensión arterial, aneurisma, cirugía reciente y hemorragias. En estos casos se puede considerar filtro de vena cava.

Contraindicaciones de fibrinólisis (rtPA / alteplasa)

Contraindicaciones absolutas y relativas: lesión vascular cerebral, infarto agudo de miocardio <3 meses, sangrado activo, trauma craneal, hemorragia intracraneal (evaluar con imágenes), cirugía mayor reciente <3 meses.

Neumotórax

Clínica: dolor torácico súbito y disnea.

Clasificación

• Primario: asociado a drogas, tabaquismo, maniobra de Valsalva o buceo.
• Secundario: asociado a asma, EPOC, fibrosis, tuberculosis o cáncer. Más frecuente en mayores de 40 años.

Neumotórax espontáneo

Epidemiología y causas: más frecuente en hombres que en mujeres. Causas: tabaquismo y bullas.

Clínica: disnea repentina y dolor torácico unilateral. Típicamente en jóvenes, altos, delgados y fumadores.

Signos de neumotórax de gran tamaño

• Disminución de la expansibilidad
• Hemitórax abombado
• Hiperresonancia a la percusión
• Ausencia de ruidos respiratorios y de frémito
• Enfisema subcutáneo
• Uso de músculos accesorios
• Alteración hemodinámica (neumotórax a tensión)

Manejo según estabilidad

Paciente inestable (FR <24, FC 60-120, PA normal, SatO2 >90%, habla bien): drenar inmediatamente con toracostomía o catéter.

Paciente estable: se solicita radiografía. Si presenta neumotórax recurrente u otra indicación para drenaje, se drena.