Toxídromes, intoxicaciones y tratamiento: guía clínica de urgencias toxicológicas

Toxídromes

Toxídrome colinérgico (S. colinérgico): depresión del sensorio, miosis, hipersecreción, bradicardia, hipotensión, broncoespasmo, mareo, convulsiones y fasciculaciones musculares (organofosforados, carbamatos, gases de guerra sarín y soman, fisostigmina).

Toxídrome anticolinérgico (S. anticolinérgico): rubor, piel y mucosas secas, midriasis, retención urinaria, íleo, delirio, alucinaciones, taquicardia, hipertermia, convulsiones y arritmias (atropina, escopolamina, antiparkinsonianos como triexifenidilo y biperideno; plantas alucinógenas como belladona, nuez moscada y floripondio; antihistamínicos).

Toxídrome simpaticomimético: agitación psicomotriz, delirio, alucinaciones, taquicardia, hipertensión, hipertermia, diaforesis, piloerección y convulsiones (metanfetamina, anfetaminas, fenciclidina, efedrina, cafeína, teofilina, terbutalina, descongestionantes a base de fenilefrina y fenilpropanolamina).

Toxídrome sedante-hipnótico: depresión del sensorio, coma, pupilas intermedias o mióticas, bradicardia, hipotermia, hiporreflexia e hipomotilidad intestinal (barbitúricos, benzodiacepinas, etanol, clonidina).

Toxídrome opioide o narcótico: depresión del sensorio, coma flácido, miosis puntiforme, bradicardia, hipotensión, hipotermia y depresión respiratoria (derivados del opio, naturales y sintéticos).

Síndrome extrapiramidal: rigidez, temblor, opistótonos, trismus, hiperreflexia, coreoatetosis y distonía aguda (fenotiazinas como clorpromazina, haloperidol, risperidona y metoclopramida).

Sustancias altamente tóxicas en pequeñas cantidades

Lo que llamamos "One pill killers"

Un comprimido puede ser letal para un niño de 10 kg: amlodipino, naloxona, clonidina, diltiazem, doxilamina, metadona, morfina, risperidona y tramadol.

"2-3 pill killers"

Amitriptilina, carbamazepina, cloroquina, codeína, difenhidramina y sertralina.

Medicamentos o productos sanitarios tópicos

Anestésicos locales (benzocaína, cincocaína, lidocaína), alcanfor y apraclonidina.

Productos no sanitarios

Alcoholes tóxicos (metanol, etilenglicol), hidrocarburos e insecticidas organofosforados.

Intoxicaciones frecuentes por grupos farmacológicos

Analgésicos, antitérmicos y anticatarrales

Paracetamol:

• Dosis tóxica única: neonatos y lactantes 150 mg/kg; niños de más de 6 meses ≥200 mg/kg; adolescentes >8 g o >150 mg/kg; pacientes con factores de riesgo* ≥75 mg/kg.
• Dosis repetidas supraterapéuticas: ≥200 mg/kg o ≥8 g en 24 h; ≥150 mg/kg/día o ≥6 g/día durante ≥48 h; ≥100 mg/kg/día durante ≥72 h en menores de 6 años; pacientes con factores de riesgo* ≥100 mg/kg/día o ≥4 g/día.

Ibuprofeno: >100 mg/kg. AAS: >150 mg/kg.

Opiáceos

• Codeína: >1 mg/kg (adolescentes >7 mg/kg).
• Dextrometorfano: >7,5 mg/kg (adolescentes >14 mg/kg).
• Morfina: >2 mg/kg.
• Metadona: >1 mg/kg.
• Tramadol: >100 mg (adolescentes >300 mg).

Otros antihistamínicos

En general, >4 veces la dosis terapéutica. Cetirizina: >7 mg/kg (adolescentes >150 mg). Difenhidramina: >1,5 mg/kg (adolescentes >25 g). Hidroxicina: >8 mg/kg.

Psicofármacos

Benzodiacepinas: >5 veces la dosis terapéutica.

Antidepresivos tricíclicos: amitriptilina >5 mg/kg (adolescentes >4 g); desipramina >2,5 mg/kg (adolescentes >3 g); nortriptilina >2,5 mg/kg (adolescentes >2 g); trimipramina >2,5 mg/kg (adolescentes >1 g); otros >1-5 mg/kg (adolescentes >1 g).

Antidepresivos IMAO: en niños, considerar tóxica cualquier ingesta; en adolescentes, cualquier dosis superior a la terapéutica diaria.

Antidepresivos ISRS: en niños, considerar tóxica cualquier ingesta; en adolescentes: citalopram >100 mg, escitalopram >50 mg, fluoxetina 350 mg, fluvoxamina 250 mg, paroxetina 100 mg, sertralina 250 mg.

Antipsicóticos clásicos: haloperidol ≥0,1 mg/kg (adolescentes >300 mg); clorpromazina ≥15 mg/kg (adolescentes >dosis terapéutica); tioridazina ≥100 mg (adolescentes >2 g).

Antipsicóticos atípicos: clozapina ≥2,5 mg/kg (adolescentes >100 mg); olanzapina ≥1 mg/kg (adolescentes >100 mg); aripiprazol ≥3 mg/kg (adolescentes >75 mg); risperidona >0,1 mg/kg (adolescentes >100 mg); quetiapina >8 mg/kg (adolescentes >100 mg); ziprasidona >10 mg/kg.

Anticomiciales

Carbamazepina: >100 mg/kg (adolescentes >10 g). Topiramato: >10 mg/kg (adolescentes >750 mg). Valproato: >30 mg/kg (adolescentes >200 mg/kg). Fenitoína: >5 mg/kg (adolescentes >20 mg/kg).

Intoxicación alcohólica

Mecanismo de acción: en la intoxicación aguda, aumenta la acción del GABA sobre los receptores GABA-A y provoca inhibición de los receptores de glutamato NMDA, por disminución de la entrada de calcio a la célula.

Tratamiento:

• Problemas relacionados con el alcohol: solo será necesario intentar cambiar los patrones de ingesta hacia otros que minimicen los problemas originados por el consumo alcohólico.
• Síndrome de dependencia alcohólica: requiere una terapia multidisciplinaria, médica, psiquiátrica y social que aborde el problema en toda su profundidad. Para conseguir un cambio de conducta, algún tipo de terapia cognitivo-conductual es la base del tratamiento. Los grupos de autoayuda constituyen un sistema que sirve a algunas personas para mantener su abstinencia.

Fármacos utilizados en el tratamiento agudo

• Diazepam: Mecanismo de acción: agonista del receptor benzodiacepínico que facilita la activación de receptores GABA-A mediada por GABA. Aplicación terapéutica: prevención y tratamiento del síndrome de abstinencia aguda de alcohol.
• Tiamina (vitamina B1): Mecanismo de acción: vitamina esencial necesaria para la síntesis de la coenzima pirofosfato de tiamina. Aplicación terapéutica: se administra a pacientes con sospecha de alcoholismo para prevenir el síndrome de Wernicke-Korsakoff.

Fármacos utilizados en el tratamiento crónico

• Naltrexona: Mecanismo de acción: antagonista competitivo no selectivo de los receptores opioides. Aplicación terapéutica: menor riesgo de recaídas en individuos con alcoholismo.
• Acamprosato: Mecanismo de acción: antagonista del receptor NMDA, mal comprendido, con efectos agonistas de GABA-A. Aplicación terapéutica: disminución del riesgo de recaídas en individuos con alcoholismo.
• Disulfiram: Mecanismo de acción: inhibe la deshidrogenasa de aldehídos, causando acumulación de aldehídos durante la ingestión de etanol. Aplicación terapéutica: disuade de recaídas a los individuos con alcoholismo.

Organofosforados y carbamatos

Organofosforados: ésteres del ácido fosfónico, muy liposolubles, siendo muy neurotóxicos.

Carbamatos: ésteres del ácido carbámico.

Mecanismo de acción: se une a la acetilcolinesterasa inhibiéndola, produciendo una acumulación de acetilcolina que altera el funcionamiento normal de las fibras nerviosas.

• Organofosforados: unión no reversible a la acetilcolinesterasa.
• Carbamatos: unión reversible en 1 hora, por lo que la intoxicación aguda termina más rápidamente que en los organofosforados.

Vía de entrada: aérea, cutánea-mucosa, con inicio rápido de síntomas; digestiva con inicio en 30-90 min, más graves; parenteral.

Clínica

Comienza en 30 min-2 horas tras el contacto (depende de la dosis de 0,1-5 g, vía de entrada y tipo de organofosforado).

• Síndrome colinérgico: síntomas muscarínicos, nicotínicos y a nivel del SNC.
• Síndrome intermedio: de 24 a 96 horas, persiste varios días y puede provocar déficit respiratorio.
• Neuropatía retardada: a las 2-4 semanas; calambres y parestesias; síndrome piramidal; leucocitosis; insuficiencia respiratoria grave, arritmias, hepatitis, pancreatitis e insuficiencia renal.

Síntomas muscarínicos: miosis, visión borrosa, secreción bronquial y broncoespasmo, lagrimeo, rinorrea, náuseas, vómitos, dolor abdominal, bradicardia e hipotensión arterial.

Síntomas nicotínicos: calambres musculares, debilidad y parálisis de la musculatura, taquicardia e hipertensión arterial, hiperglucemia.

SNC: cefalea, confusión, ansiedad, pérdida de memoria, psicosis, ataxia, depresión respiratoria, hipotensión y coma.

Tratamiento

• Descontaminación, regla ABC, administración de O2, colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo.
• Atropina: 0,02-0,05 mg/kg cada 2 horas (anticolinérgico).
• Oximas: reactivan las colinesterasas inhibidas.
• Benzodiacepinas: para la agitación y las convulsiones.
• Bicarbonato de sodio: acidosis.
• Salbutamol: mejora el broncoespasmo.
• Fármacos contraindicados: morfina, succinilcolina, teofilina, fenotiazinas y reserpina.

Otras intoxicaciones por animales

Oruga taturana

Sus espinas alteran los procesos de coagulación y producen hemorragia sistémica.

Síntomas: dolor e irritación, quemaduras, descompostura, dolor de cabeza y náuseas. Sangrado de piel, cicatrices, encías, nariz y hematuria. Grave: hemorragia grave y complicación renal.

Tratamiento: lavar con agua, aplicar hielo, no colocar ningún producto. Las anemias se tratan con concentrados de hematíes. Las hemorragias con fibrinógeno o plasma crioprecipitado. Antídoto específico (antilonómico).

Escorpión

Manifestaciones leves: dolor leve a intenso con arder, edema en la zona, mareo y náuseas. Tratamiento: calmantes y antiinflamatorios.

Grave: además, vómitos, hipertensión, sudoración; en niños y ancianos, carditis con tendencia a hemibloqueos. Tratamiento: calmantes y antiinflamatorios; terapia para el déficit cardíaco y respiratorio; antídoto.

Bananera

Veneno neurotóxico.

• Leve: dolor intenso, taquicardia, agitación y náuseas. Tratamiento: analgésicos.
• Moderada: además, hipertensión, sialorrea y/o priapismo. Tratamiento: analgésicos y 2-4 ampollas de antídoto.
• Grave: además, vómitos intensos, convulsiones, coma, insuficiencia cardíaca, bradicardia, shock y edema pulmonar agudo. Tratamiento: cuidados intensivos y 5-10 ampollas de antídoto antiaracneico polivalente.

Ofidios (serpientes)

El tratamiento consiste en la aplicación de antiveneno o sueros antiofídicos específicos para el grupo de serpiente.

Yarará

Proteolítica y coagulante (75). Dolor quemante intenso a nivel local, luego regional y después general, con adenopatías (inflamación de ganglios) y dolores reflejos. Edema, rubor y enrojecimiento de la zona. Puede producir ampollas con contenido sanguinolento oscuro. Sangrado. Ante la falta de tratamiento, se produce una gangrena seca. Esto ocurre en casos moderados o graves. La persona afectada nunca pierde la lucidez.

Cascabel

Neurotóxica, nefrotóxica y miolítica (50). Caída de párpados. En la mordedura no se observan síntomas significativos. Los primeros 15 minutos hay dolor, pero luego aparece un adormecimiento progresivo (parestesia). Visión borrosa y mareo. Dolor de cabeza, facies neurotóxica y somnolencia progresiva. La visión y el habla se hacen progresivamente más dificultosas. Parálisis flácida, que se inicia en la cara. No sangra. Sin ampollas con contenido sanguinolento.

Coral

Neurotóxica (30). Ningún tipo de reacción significativa en la herida. Caída e inflamación de los párpados. Sensación quemante que desaparece luego de cierto tiempo y sigue la parestesia. Visión borrosa y mareo. Dolor de cabeza, facies neurotóxica y somnolencia progresiva. Parálisis flácida. El habla se hace progresivamente más dificultosa (visión doble). Trastornos del equilibrio. El lugar de la picadura no emana hilos de sangre ni suero sanguinolento. No aparecen ampollas con contenido sanguinolento.