Trasplante Pulmonar: Criterios, Indicaciones y Procedimiento Detallado

Criterios Generales para el Receptor de Trasplante Pulmonar

Para ser considerado candidato a un trasplante pulmonar, el paciente debe cumplir ciertos criterios:

• Enfermedad pulmonar avanzada e intratable.
• Esperanza de vida corta sin el trasplante.
• Capacidad funcional limitada.
• Calidad de vida baja debido a la enfermedad pulmonar.
• Capacidad física y estado general suficientes para resistir el procedimiento quirúrgico y la recuperación posterior.

Criterios para el Donante Pulmonar

Los criterios para un donante de pulmón adecuado incluyen:

• Edad generalmente inferior a 50 años.
• Radiografía de tórax normal.
• Relación PaO2/FiO2 superior a 300 mmHg.
• Ausencia de traumatismo torácico significativo.
• Ausencia de evidencia de aspiración o sepsis.
• Ausencia de gérmenes Gram en el aspirado traqueal.
• Tiempo de intubación inferior a 72 horas.

Contraindicaciones para el Trasplante Pulmonar

Contraindicaciones Absolutas

• Drogadicción o tabaquismo activo.
• Trastorno psiquiátrico importante no controlado.
• Historial demostrado de incumplimiento de las recomendaciones médicas.
• Neoplasia activa reciente (generalmente en los últimos 2-5 años, dependiendo del tipo).

Contraindicaciones Relativas

• Edad superior a 65 años para trasplante unilateral y superior a 55 años para bilateral (estos límites pueden variar).
• Intervenciones torácicas previas o pleurodesis.
• Tratamiento con altas dosis de corticosteroides.
• Necesidad de ventilación mecánica preoperatoria (aumenta el riesgo).
• Enfermedad sistémica con afectación pulmonar significativa o de otros órganos vitales.

Indicaciones Específicas para el Trasplante Pulmonar

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)

Indicado en pacientes con obstrucción crónica grave en pruebas de función pulmonar (como enfisema y EPOC avanzada) que presentan:

• Hipoxemia en reposo (PaO2 < 55-60 mmHg).
• Hipercapnia (PaCO2 > 50 mmHg).
• Hipertensión pulmonar secundaria.
• Deterioro clínico rápido, con exacerbaciones graves frecuentes o disminución acelerada del FEV1 (Volumen Espiratorio Forzado en el primer segundo).

Se considera el trasplante pulmonar bilateral en pacientes menores de 55 años, especialmente aquellos con enfisema bulloso bilateral extenso, gran envergadura torácica o componentes significativos de bronquitis crónica o bronquiectasias.

Enfermedad Pulmonar Restrictiva

Principalmente indicado en la Fibrosis Pulmonar Idiopática (FPI) con:

• Curso evolutivo rápido.
• Hipertensión pulmonar significativa.
• Intolerancia severa al ejercicio.
• Hipoxia en reposo.
• Hipercapnia (en fases avanzadas).

También se considera en pacientes con conectivopatías (como esclerodermia), teniendo en cuenta la posible afectación subclínica de otros órganos vitales y el riesgo de recurrencia de la enfermedad de base.

Es controvertido en casos de enfermedad pulmonar intersticial secundaria a radioterapia o quimioterapia, debido al riesgo de recurrencia de la neoplasia primitiva y el mayor riesgo de desarrollar un segundo tumor como consecuencia de la inmunosupresión postrasplante.

El trasplante indicado suele ser el unilateral, reservando el bilateral para casos con bronquiectasias asociadas o en pacientes muy jóvenes.

Enfermedad Vascular Pulmonar

Indicado en Hipertensión Arterial Pulmonar (HAP) primaria (idiopática) con signos de mal pronóstico:

• Presión media en arteria pulmonar superior a 60 mmHg.
• Estado funcional clase III-IV (NYHA/WHO).
• Episodios de síncope.
• Signos de fallo ventricular derecho progresivo.

En pacientes con HAP secundaria, sólo se propone el trasplante cuando los signos de fallo ventricular derecho progresan a pesar del tratamiento médico óptimo.

Se indica el trasplante cardiopulmonar para pacientes con anomalías cardíacas congénitas complejas no corregibles o fallo ventricular izquierdo asociado. En los restantes casos, se indica el trasplante pulmonar uni o bilateral.

Enfermedad Pulmonar Séptica

Indicado en neumopatías sépticas crónicas con bronquiectasias generalizadas muy evolucionadas, como la Fibrosis Quística (FQ).

Los factores que presagian un curso letal rápido y apoyan la indicación son:

• FEV1 inferior al 30% del valor teórico.
• Hipercapnia.
• Incremento progresivo de las necesidades de oxígeno suplementario.
• Necesidad frecuente de hospitalización para tratar exacerbaciones infecciosas agudas.
• Pérdida de peso progresiva y malnutrición.

El procedimiento de elección es el trasplante pulmonar bilateral para erradicar el foco séptico. Aunque teóricamente se podría trasplantar un solo pulmón y resecar el otro (neumonectomía contralateral), esto sometería al paciente inmunodeprimido a un riesgo quirúrgico y postoperatorio excesivo.

Procedimiento Quirúrgico del Trasplante Pulmonar

La técnica quirúrgica varía según el tipo de trasplante:

• Trasplante Unipulmonar: Se realiza a través de una toracotomía posterolateral estándar.
• Trasplante Bipulmonar: Se utiliza habitualmente la toracotomía anterolateral bilateral transesternal (incisión "en concha de almeja" o Clamshell).

La intervención se inicia generalmente por el hemitórax con el pulmón en peor estado funcional. Esto permite, en muchos casos, realizar el primer implante sin necesidad de circulación extracorpórea (CEC), ventilando selectivamente el pulmón contralateral.

Con la ventilación anulada en el pulmón a extirpar, se procede a su liberación de adherencias y a la disección cuidadosa de la arteria pulmonar, las venas pulmonares (generalmente como un rodete auricular izquierdo) y el bronquio principal.

Una vez aislado el hilio, se efectúa la resección del pulmón nativo, dejando los muñones vasculares (arteria y venas) y el bronquial lo más adecuados posible para facilitar las anastomosis.

Es crucial no denudar excesivamente el bronquio receptor, ya que su vascularización (arterias bronquiales) es precaria y una disección excesiva comprometería la irrigación de la futura anastomosis bronquial.

El pulmón donante, preservado en frío, se coloca en la cavidad torácica. Se procede al implante realizando las anastomosis en un orden variable, aunque frecuentemente se empieza por la bronquial. Se utiliza tejido peribronquial para reforzarla. Posteriormente, se anastomosan la arteria pulmonar y finalmente las venas pulmonares (anastomosando los rodetes auriculares izquierdo del donante y receptor).

Complicaciones Postoperatorias

Las complicaciones más importantes y precoces son:

• Fallo primario del injerto: Disfunción severa del pulmón trasplantado en las primeras 72 horas, a menudo relacionada con el daño de isquemia-reperfusión.
• Infección: Debido a la inmunosupresión necesaria, las infecciones bacterianas, fúngicas o virales son un riesgo constante.
• Complicaciones de la anastomosis bronquial: Incluyen dehiscencia (separación) o estenosis (estrechamiento) de la sutura bronquial.

Resultados del Trasplante Pulmonar

Tras un trasplante pulmonar exitoso:

• Los parámetros de función pulmonar (como FEV1 y capacidad vital forzada) mejoran drásticamente, llegando incluso a normalizarse tras el trasplante bipulmonar.
• En pacientes trasplantados por enfermedad vascular pulmonar, la resistencia vascular pulmonar y la presión arterial pulmonar suelen alcanzar cifras normales o casi normales, mejorando rápidamente el gasto cardíaco y la función del ventrículo derecho.
• La calidad de vida y la capacidad de ejercicio suelen mejorar significativamente.