Tratamiento del cáncer por órgano: guía de protocolos oncológicos

Tratamiento del cáncer por localización

Cabeza y cuello

Estadios I y II: sin ganglios afectados, cirugía radical o radioterapia según localización, más linfadenectomía funcional selectiva.

Estadios III y IV: protocolo de conservación de órgano, quimioterapia neoadyuvante (3-4 ciclos de cisplatino + 5-fluorouracilo, o taxanos), seguido de cirugía o radioquimioterapia, y quimioterapia o cetuximab (anti-EGFR). Los ganglios reciben el mismo tratamiento.

Esófago

Cirugía: en estadios I y IIA. Los estadios IIB y III se consideran de alto riesgo. Se realiza esofagectomía transhiatal.

Quimioterapia: cisplatino y 5-fluorouracilo (2-3 ciclos) + quimiorradioterapia neoadyuvante.

Paliativo: radioterapia, endoprótesis, tratamiento endoscópico con láser, gastrostomía.

Pulmón (no microcítico)

Estadios I y II: cirugía + quimioterapia adyuvante (cisplatino + taxano). Segunda línea: docetaxel + pemetrexed (4-6 ciclos) si no se han usado taxanos. Erlotinib y gefitinib (inhibidores de EGFR).

Estadio III resecable: quimioterapia o quimiorradioterapia neoadyuvante.

Estadio III irresecable: quimiorradioterapia.

Estadio IV: quimioterapia (primera y segunda línea) + anti-PD-1: nivolumab + bevacizumab (valorar). Cirugía de metástasis cerebrales cuando esté indicada. Crizotinib: mutación ALK. Cetuximab: anti-EGFR.

Pulmón microcítico

Platino + etopósido + radioterapia holocraneal. En estadios I y II: cirugía + quimiorradioterapia.

Mama

Estadios precoces: sin ganglios: riesgo bajo (no quimioterapia, según Oncotype) y riesgo alto. Con ganglios afectados y tumor >5 cm: neoadyuvancia + (cirugía + radioterapia ± quimioterapia ± hormonoterapia ± trastuzumab) o (radioterapia ± quimioterapia ± hormonoterapia ± trastuzumab).

Enfermedad metastásica: hormonoterapia o quimioterapia.

Cirugía: en estadios I y II, cirugía conservadora + radioterapia. Si el tumor es >3 cm: primero neoadyuvancia. Biopsia del ganglio centinela u OSNA.

Estadios II y III: neoadyuvancia (adriamicina + taxanos) + mastectomía radical modificada. En cáncer inflamatorio: primero quimioterapia obligatoria.

Metástasis: tratamiento de confort.

Radioterapia: 50 Gy. Adyuvante en cirugía conservadora y en más de 4 ganglios afectados.

Hormonoterapia: premenopáusica (tamoxifeno, supresión ovárica), posmenopáusica (inhibidores de la aromatasa; castración en metástasis).

Quimioterapia: adyuvante (CAF o FEC + taxanos); neoadyuvante cuando esté indicada.

Otros: trastuzumab, pertuzumab, lapatinib, T-DM1.

Colon

Cirugía: radical, paliativa, en enfermedad avanzada, recidiva o metástasis.

Quimioterapia: solo si hay ganglios afectados. Adyuvante (estadio II alto y III: FOLFOX, XELOX, FOLFIRI). Paliativa: FOLFOX, XELOX, con o sin nuevos fármacos (bevacizumab, cetuximab). Capecitabina.

Radioterapia: nunca es tratamiento curativo; solo paliativa.

Anticuerpos monoclonales: cetuximab (si RAS no mutado), panitumumab, bevacizumab.

Neoadyuvancia: quimioterapia + anticuerpo monoclonal (FOLFOX/bevacizumab).

Recto

Secuencia: 1.º quimioterapia/radioterapia, 2.º cirugía, 3.º quimioterapia (FOLFOX).

Seguimiento: CEA cada 6 meses y colonoscopia.

Ano

Cirugía si es superficial y <2 cm, o tratamiento conservador (quimioterapia + radioterapia) si es >2 cm.

Estómago

Hemorragia u obstrucción: cirugía.

T1-T2: cirugía.

T3-T4: laparoscopia con ecoendoscopia.

M0 resecable: cirugía + quimioterapia.

M0 irresecable: quimioterapia (± radioterapia) + cirugía.

M1: tratamiento paliativo.

Cirugía: gastrectomía total radical, total ampliada, total, subtotal, subtotal distal, con linfadenectomía D1 (ganglios afectados).

Quimioterapia en metástasis: ECF. Otros: docetaxel, irinotecán. Nuevos: trastuzumab.

Resultados: no operables; operables: 5 años de supervivencia; 10 márgenes; 35 cirugía + quimioterapia.

Páncreas

Estadios I y II: cirugía + quimioterapia.

Estadios II y III: quimiorradioterapia y después cirugía.

Estadio IV: ECOG >2 o sintomático: tratamiento paliativo.

Próstata

Estadios I y II: vigilancia activa, deprivación androgénica, prostatectomía.

Estadio III: radioterapia, deprivación androgénica.

Estadio IV: radioterapia, deprivación androgénica, quimioterapia* (docetaxel + prednisona).

Deprivación androgénica: análogos de GnRH (leuprolida), castración química, antiandrógenos (flutamida).

Radioterapia: 74 Gy, 2 Gy por sesión. Braquiterapia: implantes de semillas.

Enfermedad diseminada: 1.º hormonoterapia (análogo LHRH + bicalutamida; castración + estramustina); 2.º hormonoterapia; 3.º quimioterapia*; 4.º otros: quimioterapia (cabazitaxel), hormonoterapia (abiraterona), radioterapia.

Síndromes y complicaciones

Caquexia: hiperconsumo, efecto del tratamiento, pérdida de grasa y masa muscular. Supervisar el peso. Pérdida de apetito, aumento del catabolismo y disminución de la anabolia. Reacción inflamatoria (IL-1, IL-6), inhibición de la lipogénesis y activación de la proteólisis (proteasoma-ubiquitina). Tratamiento: dieta, corticoides, progestágenos, anamorelina.

Compresión medular: inicio insidioso, dolor radicular, lesión medular, anestesia, pérdida de primera neurona, debilidad muscular (haz extrapiramidal y cordón posterior). Diagnóstico: clínico, signos de Babinski y Brudzinski, radiografía, resonancia magnética. Tratamiento: cirugía (laminectomía de láminas posteriores), dexametasona + radioterapia, quimioterapia.

Síndrome de compresión mediastínica: compresión y trombosis de la vena subclavia (circulación colateral). Tratamiento: endoprótesis, heparina, quimioterapia (tumores quimiosensibles).

Hipercalcemia: poliuria, deshidratación, insuficiencia renal, confusión mental. Causada por PTH-like o metástasis óseas (osteoclastos). Tratamiento: hidratación, furosemida, bifosfonatos, denosumab (anti-RANKL), dexametasona.

Hiponatremia (SIADH): cáncer de pulmón o por quimioterapia. Disminuye el sodio y se retiene mucho líquido. Tratamiento: restricción de agua, suero hipertónico (lentamente), vaptanos (antagonistas de la vasopresina).

Síndrome de lisis tumoral: gran tumor + quimioterapia. Insuficiencia renal, hiperuricemia, hiperpotasemia, hipocalcemia. Tratamiento: hidratación, alcalinización de la orina, alopurinol, rasburicasa (si está establecido), furosemida, inhibidores de la xantina oxidasa.