Tratamiento farmacológico en casos clínicos de salud mental

CASO 1: Hombre 35 años, se muestra cansado

SÍNTOMAS

• Insomnio de conciliación secundario, principal Trastorno Ansiedad.
• Inquietud y nervioso, síntomas ansiosos no ansiedad periférica (no dar ansiolítico NA).
• Irritable, falta de motivación, conductas evitación/agresividad.
• Falta de concentración y memoria.
• Estado animo bajo, No energía.
• Ideas repetitivas (no me puedo dormir) y esto crea ansiedad, típico del insomnio de conciliación.
• Discusiones con la pareja.
• No consume drogas.
• No enfermedades orgánicas.
• No alteración del hambre ni sintomatología clínica grave (ideas muerte, vacío, ...).

TRATAMIENTO ACTUAL

• Diacepam (0-0-2’5mg) dos meses, vida larga
• Correcto para ansiedad y insomnio.
• Dosis no terapéutica, es muy baja – debería ser entre 5-60mg – por ejemplo, una dosis de 10mg solo por la noche (ayudaríamos a conciliar el sueño y disminuiría la ansiedad).
• Priorizar opción conservadora: es preferible dejar el fármaco y solo aumentar la dosis a cambiar el fármaco (para evitar posibles efectos adversos).

OPCIONES

• Mantener Diacepam subiendo la dosis para alcanzar el potencial terapéutico: 10mg por la noche.
• Como la dosis de Diacepam era inferior, se podría valorar dar otro fármaco para el insomnio, pero tratando la ansiedad con terapia o Ansiolítico de serotonina.
• NO DARÍAMOS
  • Melatonina: Persona Joven, sin problemas de ritmos circadianos.
  • Ansiolíticos periféricos de NA: No es el tipo de ansiedad que tiene.
  • Buspirona: Buscamos opciones más limpias dentro de los ISRS.

CASO 2: Mujer 20, se siente perdida

SÍNTOMAS

• Labilidad emocional, tendencia a entristecerse.
• Le cuesta concentrarse, síntomas cognitivos.
• Insomnio tardío, no tiene ganas de hacer las cosas de siempre, no encuentra sentido en nada, pensamientos y sentimientos de vacío, síntomas depresivos (TDM, síntomas, no cumple los criterios en si mismo).
• Hormigueo, inquietud, falta de aire, mareo, sudoración, taquicardia ansiedad periférica (NA).

TRATAMIENTO ACTUAL

• Psicoterapia 10 sesiones mejora sintomatología ansiosa pero no los síntomas inhibitorios (estado de ánimo) mantener.
• De momento no tratamiento farmacológico.

OPCIONES

• Aumentar psicoterapia a dos visitas semanales.
• Posibilidad de complementar con fármaco y ver la evolución de la paciente. En caso de no evolucionar correctamente ir de menos a más con las opciones farmacológicas.
• NO DARÍAMOS
  • Tratamiento únicamente de 5HT.

CASO 3: Hombre, 24 años. Acompañado de los padres, quiere aumentar las actividades diarias y una rutina más activa. Sintomatología psicótica

SÍNTOMAS

• A partir 13 años aislamiento, no relaciones, comportamientos extraños, lenguaje incoherente, anteriormente: alteraciones conductuales aula, pensaba que lo criticaban.
• Aislamiento social (no amigos, no pareja).
• A los 23: alteraciones conductuales, agresividad (puñetazos, cabezazos) – siente que lo observan y critican, sentimientos de inseguridad, venganza, desconfianza ideas autorreferenciales, de tipo paranoide
• Trastorno psicótico.
• Mala adherencia al tratamiento.
• Sintomatología psicótica negativa.
• Puntos negativos: aumento de peso y sedación.

TRATAMIENTO ACTUAL

• Olanzapina 10mg (0-0-1) // si nervios Diacepam 5mg.
• Mejora sintomatología psicótica pero no aislamiento social.
• Mala adherencia al tratamiento.
• Sintomatología psicótica negativa.
• Puntos negativos: aumento de peso y sedación.
• El tratamiento es correcto, pero no funciona deberíamos jugar con la dosis, deberíamos subirla, pero no podemos porque la adherencia al tratamiento sería aún peor.
• No olanzapina intramuscular porque ya hay aumento de peso.
• Debemos buscar Antipsicótico atípico menos sedante y con mejor perfil metabólico (no aumento de peso), y que no se administre por V.O diario (depot).

OPCIONES

• Paliperidona: Mejor opción (cada 3 meses).
• Risperidona: (1 vez al mes).
• Aripiprazol: (1 vez al mes).
• Importancia tratamiento psicológico. Club social para la integración.
• NO DARÍAMOS
  • Olanzapina subiendo la dosis. Aumentaría el problema metabólico.

CASO 4: Mujer 45 años, se le receta antidepresivo y va a consulta porque no sabe si el tratamiento es correcto

SÍNTOMAS

• Persona normalizada (trabajo, estudios...).
• Va al psiquiatra desde los 15-16 años: posible trastorno de personalidad (no es normal ir durante toda la vida).
• Sintomatología afectiva moderada:
  • Falta de concentración y memoria.
  • Pérdida de peso.
  • Hipersomnia.
  • Sensibilidad al rechazo social.
  • Sentimientos de vacío, inutilidad, culpa.
• Sintomatología ansiosa severa:
  • Preocupaciones.
  • Irritabilidad.
  • Síntomas vegetativos: taquicardia, diarrea, sofocos.

TRATAMIENTO ACTUAL

• Tomaba Desvenlafaxina 50mg y se sube a 100mg.
• Estado de ánimo depresivo, aislamiento, sentimientos de culpabilidad.
• Síntomas ansiosos.
• Síntomas ansiedad periférica: taquicardia, diarrea...
• A los 3 meses:
  • Mejora clínica afectiva i ansiosa.
  • Aparece nueva sintomatología: sintomatología psicótica (aislamiento, aspecto dejado, discurso incoherente...).

El fármaco para lo que había en un primer momento estaba bien, es correcto, pero se queda corto por la sintomatología psicótica que presenta.

OPCIONES

• Mantener Desvenlafaxina y añadir antipsicótico:
  • Paliperidona, Risperidona o Aripiprazol.
• Si añadimos Ziprasidona o Sertindol (con componente antidepresivo) se tendría que retirar la Desvenlafaxina. Peor opción porque implica cambiar totalmente el tratamiento. Mejor añadir una cosa que cambiar directamente.

CASO 5: Mujer, 42 años. “Sufro mucho, nunca tengo suerte ni con los amigos ni con las parejas”

SÍNTOMAS

• Relaciones interpersonales inestables
• Antecedentes psiquiátricos:
  • bulímia (17-24 años) sin dar de alta.
  • Intentos autolíticos (“no vale la pena vivir si nadie te quiere”).
  • TDM (tratado con Imipramina, Venlafaxina y Mirtazapina)
  • Trastorno de Personalidad no especificado (sin tratamiento ni seguimiento en CSMA)
• Antecedentes familiares:
  • Padre alcohólico.
• Locus de control externo, baja estabilidad emocional, se siente abandonada por todo el mundo, no hace autocrítica.
• Consumo de THC y alcohol.
• Atracones y vómitos (episodios de bulímia).
• Somatizaciones diversas.
• Nivel de actividad fluctúa mucho.
• Actitud dramática y teatral: finge, domina...

TRATAMIENTO ACTUAL

• Ninguno, lo que le genera mucha inestabilidad en todos los ámbitos.

OPCIONES

• Disulfiram (Antabus®): para alcohol. Será necesario hacer controles de orina.
• Antipsicótico: cualquiera, de primera o segunda generación. Lo mejor sería un típico porque aumentan menos de peso (antecedentes de bulímia): Haloperidol, perfenacina, zuclopentixol. El mejor atípico sería la Olanzapina, por su alta sedación. Otros atípicos: risperidona y paliperidona.
• Coadministrar un ISRS (Fluoxetina // Citalopram // Escitalopram) para las conductas impulsivas. La fluoxetina, además, tiene indicación para bulimia.
• Nuevo antiepiléptico, en especial con componente sedante (topiramato) (si no funciona lo anterior).
• Muy importante en pacientes límite: crear vínculo evitando la confrontación.

CASO 6: Tutor de niño de 8 años: se distrae, interrumpe, le cuesta estar quieto y sentado (TDAH)

SÍNTOMAS

• Movido, inquieto, disperso...
• Interrumpe, escucha poco.
• No realiza actividades tranquilas.
• TDAH.
• A partir de las 17h vuelve a presentar sintomatología.

TRATAMIENTO ACTUAL

• Metilfenidato (Concerta®) de larga duración, 18mg (1-0-0).
• Dosis correcta.
• Presentación sostenida correcta, en la escuela no tiene que tomar fármaco.

OPCIONES

• Metilfenidato: en lugar de Concerta®, dar Equasym® (30/70) o Medikinet® (50/50): iguales al concerta pero su porcentaje de liberación sostenida es mayor, haciendo que se alarguen los efectos.
• Lisdexanfetamina (Elvanse): más potente. Se daría si no presenta reacciones adversas del agonismo monoaminérgico que produce (tics, taquicardia, insomnio, pérdida del hambre...).
• Metilfenidato: Rubifen®(no es liberación sostenida): dos dosis, una de mañana y otra de tarde.

CASO 7: Hombre, 35 años. Derivación a centro especializado en patología dual. Diagnóstico de Trastorno Bipolar Tipo I + Dependencia alcohólica.

SÍNTOMAS

• 5 ingresos en la Unidad de Hospitalización de Agudos
• Consumo de tóxicos: cannabis, alcohol y cocaína. Actualmente niega el consumo.
• Sintomatología psicótica y depresiva: apatía, anhedonia, pérdida de apetito.
• Insomnio de terminación.
• Inseguridad emocional y conductual.
• Conducta evitativa.
• Ideaciones de muerte.
• Poca interacción social.
• Aspecto físico dejado.

TRATAMIENTO ACTUAL

• No consta.

OPCIONES

• Regulador del estado de ánimo. Mejor los nuevos por su mayor índice terapéutico respecto a Clásicos y Litio. Si estuviera en fase maníaca daríamos Litio.
• Lamotrigina: profiláctico del T. Bipolar y en especial para la polaridad depresiva. También bueno para consumo de sustancias.
• Topiramato: bueno tanto para el T. Bipolar como para el consumo de sustancias. Lo damos como segunda opción por sus problemas enzimáticos.
• Gabapentina: no es muy eficaz, pero no tiene problemas enzimáticos.
• Adjuntar antipsicótico atípico (bajan DA y suben 5-HT).
• Importante el tratamiento combinado con psicoterapia, tanto individual como grupal para el consumo de tóxicos. Tratar conciencia de enfermedad, el consumo, la problemática laboral...

CASO 8: Mujer, 82 años. Su hijo la lleva a consulta por su “estado crítico los últimos días a la hora de dormir”.

SÍNTOMAS

• Diagnóstico de demencia (Alzheimer).
• Des de hace 5 días: agitación por la noche, ve a personas extrañas.
• Poca autonomía.
• Pérdida de expresividad.
• No reconoce a su cuidadora.
• Dificultades para hablar.

TRATAMIENTO ACTUAL

• Rivastigmina: parche de 9,5 mg/dia

OPCIONES

• Añadir una sustancia sedante una vez la persona está en cama (efecto muy rápido).
• Trazodona: muy buena para sedación en demencias. Bien tolerada.
• Opciones no tan buenas: antipsicótico con fuerte sedación:
  • Quetiapina: muy sedante, de efecto muy rápido en ancianos. Problema: provoca sedación diurna.
  • Risperidona: menos sedante durante el día, pero con riesgo cardiovascular en ancianos.
  • Haloperidol: 3 gotes (Ana dixit).
• Probablemente ha llegado el momento de adjuntar Memantina a la terapia colinérgica. La sintomatología nos hace pensar que se trata de un Alzheimer avanzado. Hay que hacer pauta de entrada.