Tratamiento farmacológico de hipertensión, arritmias y fármacos cardiovasculares: compendio clínico

Hipertensión arterial — tratamiento por líneas

1. Primera línea

Tiazidas: Hidroclorotiazida. RAM: hipopotasemia, ototoxicidad.

IECA: Captopril, enalapril. RAM: tos.

Antagonistas del receptor de angiotensina II (ARA-II): Losartán.

Bloqueadores de los canales de calcio (dihidropiridínicos): Amlodipino. RAM: edema.

2. Segunda línea

Diuréticos de asa: Furosemida.

Antagonistas de aldosterona: (p. ej., espironolactona).

Betabloqueantes: Propranolol (β1 y β2), Atenolol, metoprolol (β1), etc.

Alfa‑beta bloqueantes: Carvedilol y labetalol. Alfa1 bloqueantes: Doxazosina.

Metildopa: indicada en embarazo.

Esquema general

En hipertensión no complicada: 1) tiazida, 2) IECA o ARA‑II, 3) bloqueador del canal de calcio. Combinar si estadio II o según objetivos tensionales.

Comorbilidades

• Diabetes / enfermedad renal crónica (ERC): IECA o ARA‑II.
• Insuficiencia cardiaca (IC): betabloqueante + espironolactona + IECA/ARA‑II según indicación.
• Postinfarto agudo de miocardio: betabloqueante.

Urgencias y situaciones especiales

• Edema pulmonar agudo (EPA): furosemida EV.
• Disección aórtica: labetalol EV (objetivo FC y PA).
• Eclampsia: labetalol o metildopa.

Filtrado glomerular (VFG) < 30 ml/min/1,73 m²: furosemida + bloqueador de calcio (según tolerancia y situación clínica).

Antiarritmicos

Clases y características

Clase I — Bloqueadores de canales de Na+.

Efectos: reducen dromotropismo; producen ↑ de los intervalos PR y QRS.

Subclasificación:

• IA (moderado): procainamida — en desuso en algunos contextos.
• IB (débil, acción rápida): lidocaína — uso también como anestésico local.
• IC (potente, acción lenta): flecainida, propafenona.

Clase II — Betabloqueantes.

• deprimen el automatismo de nodo sinusal (SA) y nodo auriculoventricular (AV).
• Indicados: post‑IAM e insuficiencia cardiaca, control de taquicardias y tormenta eléctrica.
• RAM: bradicardia, broncoespasmo.

Clase III — Bloqueadores de canales de K+ (p. ej., amiodarona).

• Producen ↑ intervalo QT. Amiodarona tiene acción mixta (efectos en las 4 clases).
• Vida media muy larga: ~50–60 días.
• Indicada en arritmias ventriculares, fibrilación auricular y control de taquicardias/tormenta eléctrica.
• RAM: fibrosis pulmonar, disfunción tiroidea (hiper/hipotiroidismo). NO existe un antídoto específico.

Clase IV — Bloqueadores de canales de Ca2+ no dihidropiridínicos (fase 2).

• Acción: dromotropismo negativo y efecto inotrópico negativo sobre SA y AV.
• Indicados: arritmias supraventriculares (fibrilación auricular, flutter); segunda línea en taquicardia paroxística supraventricular.
• RAM: bradicardia, bloqueo AV, estreñimiento.
• Contraindicación: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida.

Vasodilatadores

Clasificación según efecto:

• Venosos (↓ precarga): nitroglicerina, isosorbida (mono y dinitrato).
• Arteriales (↓ poscarga): hidralazina.
• Mixto (arterial + venoso): nitroprusiato de sodio.

1. Nitratos (nitroglicerina, ISDN, ISMN)

Mecanismo: liberan óxido nítrico → ↑ GMPc → relajación músculo liso → vasodilatación venosa. Disminuyen la precarga y la demanda de O₂ miocárdico.

Efectos: dosis bajas dilatan venas → ↓ retorno venoso; dosis altas ↓ PA → taquicardia refleja que puede empeorar angina.

Indicaciones: angina, SCASEST, insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (según situación clínica).

Farmacocinética clave: Nitroglicerina sublingual: acción rápida (unos minutos), duración ~25 minutos; aerosol puede ser mejor. 5‑ISMN: inicio 30–45 min, duración ~6 h, biodisponibilidad 100%. ISDN: biodisponibilidad variable, duración ~8 h, metabolismo hepático con metabolitos (p. ej., 5‑ISMN).

Tolerancia: aparece con uso continuo; dejar intervalos libres de nitrato.

Precauciones: contraindicado con sildenafilo u otros inhibidores de la PDE‑5. No usar en miocardiopatía hipertrófica obstructiva. EA: cefalea, rubor, hipotensión.

2. Nitroprusiato de sodio

Vasodilatador mixto (arterial + venoso). Uso hospitalario en crisis hipertensivas. Proteger del paso de la luz. Inicio muy rápido (minutos).

RAM: riesgo de toxicidad por cianuro (cianuro/tiocianato) si infusión prolongada.

3. Hidralazina

Mecanismo: vasodilatador arteriolar directo → ↓ resistencia vascular periférica. Produce taquicardia refleja y retención de líquidos. Vida media ~6–7 horas.

Indicaciones: hipertensión severa, uso en embarazo en situaciones determinadas; en insuficiencia cardiaca puede combinarse con nitratos en ciertos casos (p. ej., población que no tolera IECA/ARA‑II).

Efectos adversos: taquicardia, edema, cefalea, síndrome tipo lupus (lupuslike).

Inotrópicos

Definición: aumentan la contractilidad → ↑ gasto cardíaco. Mecanismos generales: ↑ Ca2+ intracelular, ↑ AMPc o ↑ sensibilidad al Ca2+.

Grupos: 1) inhibidores de Na+/K+‑ATPasa: digoxina; 2) dependientes de AMPc: catecolaminas (dobutamina, epinefrina, norepinefrina, dopamina) y inhibidores de fosfodiesterasa (milrinona); 3) sensibilizadores del Ca2+: levosimendán.

Dobutamina

Mecanismo: β1 >>> β2 > α1 → ↑ contractilidad con leve vasodilatación.

Efectos: ↑ gasto cardíaco, ↑ volumen sistólico; taquicardia moderada.

Usos: shock cardiogénico, insuficiencia cardiaca aguda descompensada.

Precauciones: arritmias auriculares y ventriculares; evitar en fibrilación auricular rápida, isquemia miocárdica reciente y cardiomiopatía hipertrófica obstructiva. Taquifilaxia puede aparecer a las 72 h.

Dopamina

Mecanismo dependiente de la dosis:

• 0.5–3 μg/kg/min: receptores dopaminérgicos → vasodilatación renal (efecto renoprotetor teórico).
• 3–10 μg/kg/min: β1 → ↑ contractilidad y frecuencia cardíaca.
• >10 μg/kg/min: α1 → vasoconstricción → ↑ RVS.

Antes se usaba en shock; hoy es de segunda/tercera línea. Asociada a más arritmias y peor mortalidad que noradrenalina en muchos estudios.

Norepinefrina (noradrenalina)

Mecanismo: α1 >>> β1 (mínimo β2).

Efectos: ↑ RVS → ↑ presión arterial media; mejora perfusión coronaria relativa y mantiene o ↑ gasto cardíaco.

Usos: shock (fármaco de elección en muchas etiologías de shock vasopresor).

EA: arritmias, isquemia periférica por vasoconstricción.

Milrinona (PDE III)

Mecanismo: inhibe la degradación de AMPc → ↑ inotropismo + vasodilatación (ionodilatador).

Usos: insuficiencia cardiaca grave, especialmente si hay bloqueo beta o si respuesta insuficiente a catecolaminas.

EA: arritmias, hipotensión; ajustar en daño renal. Uso prolongado asociado a mayor riesgo—se suelen limitar tiempos.

Levosimendán

Mecanismo: sensibiliza la troponina C al Ca2+ → ↑ contractilidad sin ↑ significativo del Ca2+ intracelular; además actúa como vasodilatador por apertura de canales K+ ATP.

Usos: insuficiencia cardiaca descompensada sin hipotensión severa.

Dato clave: efectos prolongados por metabolitos activos (pueden durar alrededor de una semana).

EA: taquicardia, hipotensión, hipopotasemia, isquemia.

Resumen práctico:

• Dobutamina: preferida para shock cardiogénico por efecto β1.
• Dopamina: efectos dose‑dependientes (renal → inotrópico → vasopresor), hoy menos utilizada.
• Norepinefrina: vasopresor principal en shock distributivo/vasopresor.
• Milrinona: ideal cuando el paciente está en ß‑bloqueo.
• Levosimendán: efecto prolongado.

Nota: todos pueden causar arritmias, especialmente dopamina y milrinona.

Farmacología digestiva: antiácidos, antisecretores y otros

Antiácidos

Interacciones: reducen la absorción de levotiroxina, fluoroquinolonas y tetraciclinas → administrar separados por 2 horas.

1. Antiácidos absorbibles (NaHCO₃)

• Libera CO₂ → distensión gástrica y posible rebote ácido.
• Riesgo de alcalosis metabólica con uso excesivo.
• No usar > 2 semanas salvo indicación.

2. Antiácidos no absorbibles (CaCO₃, Mg(OH)₂, Al(OH)₃)

• Mg → diarrea; Al → estreñimiento → frecuentemente se combinan para balancear efectos.
• Riesgo de alteraciones electrolíticas (por ejemplo, hipercalcemia o alteraciones en magnesio) en pacientes con insuficiencia renal.
• Duración del efecto: 20–40 min en ayunas; hasta 3 h tras la comida.

Antisecretores

1. Antagonistas H₂ (famotidina, ranitidina)

Mecanismo: bloquean receptor H₂ → ↓ AMPc → ↓ secreción ácida. Inhiben ~70% de la secreción nocturna. Puede desarrollarse tolerancia en ~3 días.

EA: diarrea, estreñimiento, confusión en ancianos.

2. Inhibidores de la bomba de protones (IBP) — esomeprazol, omeprazol, pantoprazol, lansoprazol

Mecanismo: inhiben irreversiblemente la H⁺/K⁺‑ATPasa → ↓ 80–95% del ácido gástrico. Son pro‑fármacos que se activan en medio ácido. Administrar ~30 minutos antes de las comidas.

Indicaciones clave: ERGE, úlcera gástrica/duodenal, síndrome de Zollinger–Ellison, erradicación de H. pylori (en esquema combinado), prevención de úlceras por AINEs, hemorragia digestiva alta.

EA importantes: mayor riesgo de infección por C. difficile, neumonía, disminución de absorción de vitamina B12, hierro y magnesio, nefritis intersticial; hipersecreción de rebote al suspender.

Interacciones: warfarina (↑ INR), clopidogrel (interacción con omeprazol), benzodiazepinas, levotiroxina, entre otras.

Deprescripción: reducir dosis progresivamente (por ejemplo, reducir 50%/semana u espaciar dosis 48–72 h) según contexto clínico.

Citoprotectores

Sucralfato

Mecanismo: con pH < 4 forma un gel viscoso que se adhiere a las úlceras durante ~6 h.

Usos: profilaxis de úlcera por estrés, mucositis, reflujo biliar. Tomar en ayunas 1 g cada 6 h.

EA: estreñimiento (debido al Al). Evitar en insuficiencia renal grave.

Interacciones: disminuye la absorción de fenitoína, digoxina, quinolonas → separar por 2 h.

Procinéticos

Metoclopramida

• Antagonista D₂ central y periferico + agonista 5‑HT4.
• ↑ vaciamiento gástrico y ↑ tono del esfínter esofágico inferior (EEI).
• EA SNC: somnolencia, acatisia, distonías, discinesia tardía. ↑ prolactina.

Domperidona

• Antagonista D₂ periférico.
• No cruza la barrera hematoencefálica → menos efectos extrapiramidales.
• Riesgo de prolongación del QT (dosis > 30 mg/día, > 60 años, hipopotasemia).

Levosulpirida

• Antagonista D₂ + agonista 5‑HT4.
• EA leves: somnolencia, aumento de prolactina.

Usos comunes: gastroparesia diabética, ERGE refractario, dispepsia funcional, antiemético.

Antieméticos

Ondansetrón (antagonista 5‑HT3): útil en quimioterapia y postoperatorio. EA: cefalea, estreñimiento/diarrea, prolongación del QT (no superar 16 mg/día en adultos según algunas guías).

Droperidol (antagonista D₂): antiemético potente. Riesgo elevado de prolongación del QT y torsades de pointes; se recomienda ECG antes y monitorización 2–3 h después.

Otros: dimenhidrinato (H1), piridoxina, benzodiacepinas (uso adyuvante).

Laxantes

Primera línea: formadores de bolo — psyllium, metilcelulosa.

• Aumentan volumen fecal → estimulan peristalsis.
• EA: gases, distensión.
• Contraindicación: obstrucción intestinal.

Segunda línea: osmóticos

• Lactulosa: fermentación → ácidos → retención de agua. Inicio 24–48 h.
• PEG (polietilenglicol): retiene agua en heces; inicio 2–4 días.
• Sales (fosfato enema): efecto rápido y completo.

Tercera línea: estimulantes — aceite de ricino, fenolftaleína, senósidos.

Antidiarreicos

Loperamida (inhibidor de la motilidad):

• Opioide periférico → ↓ motilidad intestinal y ↑ viscosidad de heces.
• No usar en diarrea infecciosa con sospecha de invasión (sangre en heces), ni en niños < 3 años.

Octreótido (inhibidor de la secreción):

• Análogo de somatostatina.
• Útil en diarrea secretora, diarrea por tumores neuroendocrinos, y manejo de fístulas. Vía SC/IV.

Probióticos: Lactobacillus, Saccharomyces, etc., con indicaciones específicas según etiología de la diarrea.