Tratamientos para la miastenia gravis: opciones y efectos adversos
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NEOSTIGMINA bromida (Prostigmine ®)
Poco utilizado por sus efectos adversos (> Gastroint).
Efectos Adversos:
Nicotínico, fasciculaciones, calambres.
Efecto adverso Muscarínico:
Cólicos, diarrea, sudoración excesiva, incremento de secreciones respiratorias y salivales.
Terapias inmunoduladores:
B) Corticoides (Prednisona) Reducen el número de Ac Anti receptor de Ach y favorecen la síntesis de RAch. Debe ser dado como “dosis única matutina”. Deterioro transitorio al inicio de tratamiento (usualmente en el 1er mes, más notorio 1ra semana). Raramente mejoría tarda más de 2 meses. Mejoría máxima al 6to mes. Inhib. AcetilColinesterasa pueden perder utilidad, así que pueden “disminuirse” sus dosis. Miastenia Leve-Moderada: Miastenia Severa: Titulación rápida de prednisona + Plasmaféresis concomitante.
C) Azatioprina: Antimetabolito que bloquea la proliferación de linfocitos T, disminuyendo los niveles de Anti R-Ach. Uso en pacientes que recaen estando en corticoterapia. Efecto benéfico se aprecia a los 3 – 9 meses. Mantener Leucocitos no < 3000/ml. Efectos Adversos: Náuseas y vómitos, Sd seudogripal, leucopenia y hepatotoxicidad. Retirar si: WBC < 1000 o Transaminasas ↑ doble. Riesgo de linfoma no confirmado en pacientes con MG.
D) Ciclosporina:
Bloquea a síntesis de citocinas por Linf. T. Efectivo en pacientes con MG severa refractarios a tratamiento con corticoides y timectomía. Efectos benéfico en 1ros 7 meses (los corticoides pueden ser disminuidos o descontinuados), por tanto puede ser usado “en monoterapia”. 5% de pacientes no toleran el tratamiento. RAM: Insuficiencia renal, HTA.
E) Mofetil Micofenolato:
Bloquea la síntesis de nucleótidos (purina), y ambas líneas celulares T y B. Mejoría clínica de los pacientes y “permite reducción de dosis de corticoides”. Inicio de mejoría a las 10 semanas (4 – 40 semanas). RAM: Discomfort abdominal, anemia, leucopenia.
Plasmaféresis (Intercambio plasmático IP)
Remueve Ac anti Rach así como proteínas del complemento. Útil tanto en seropositivos y seronegativos para Ac RAch. 3 intercambios por semana; no > 6 (hasta 14???). Beneficios mayores especialmente en crisis miasténica. Mejoría se siente a las 48 hrs de 1er o 2do plasmaféresis. Efectos adversos: Parestesias (por hipocalcemia), hipotensión, náuseas y vómitos (por disturbios HE), complicaciones del CVC.
G) Inmunoglobulina IV
Iguales indicaciones que para Plasmaféresis. Estudios randomizados no encontraron diferencia entre Ig IV y Plasmaféresis. Dosaje de Vit A (Prevalencia de su déficit 1/1000) pues su disminución puede condicionar reacciones alérgicas en pacientes tratados con Ig. Mejora la fuerza en los 1ros 5 días de tto. RAM: Cefalea, migraña, meningitis aséptica, escalofríos, mialgia, discomfort torácico (todos ellos durante infusión).
TIMECTOMIA:
La AAN recomienda la timectomía como una opción para incrementar la probabilidad de remisión o mejoría. El timo “se atrofia pero no desaparece con la edad”. Indicaciones: Pacientes con timoma, sin timoma – MG sistémica, entre 10 – 55 años de edad con Anti-AChR positivos, pcts MG sistémica sero-negativos – musK (-). Remisión de enfermedad a los 10 años: 40-60%, pacientes con MG ocular podrían beneficiarse.