Tuberculosis: diagnóstico, tratamiento y prevención

Tuberculosis

Descubierta en 1882 por el Dr. Robert Koch. Enfermedad infecciosa mas prevalente en el mundo. Producida por bacterias Complejo Mycobacteium tuberculosis: M. tuberculosis, M. bovis, M. canetti, M. africanum y M. microti. Se transmite por el aire, cuando el enfermo estornuda, tose o escupe

Cualquiera de ellos puede producir la enfermedad, aunque en nuestro medio el más frecuente es M. tuberculosis.

M. tuberculosis es un bacilo de lenta capacidad de división lo que origina una clínica muy poco específica y de muy lenta instauración.

Formas clínicas

La TBC es una infección bacteriana contagiosa que compromete principalmente los pulmones, pero puede propagarse a otros órganos (SNC, linfático, circulatorio, genitourinario^, óseo, articulaciones, piel...).

• Tubererculosis pulmonar: Es la presentación clínica más frecuente. Suele ir acompañado de derrame pleural.

• Tuberculosis extrapulmonar: Se produce desde los órganos infectados por M. tuberculosis por diseminación mucosa, linfática o hematógena.

Son más frecuente en niños menores de 1 año y en pacientes muy inmunodeprimidos

Diagnóstico de la infección tuberculosa

Existen cinco grupos de pacientes en los que se debe valorar la presencia de infección tuberculosa:

1. Inmunosupresión de cualquier etiología

2. Contactos de personas diagnosticadas de tuberculosis activa,

3. Enfermedades subyacentes que aumentan el riesgo de reactivación tuberculosa (silicosis, by-pass yeyuno ileal, neoplasias, insuficiencia renal crónica, etc.).

4. Riesgo epidemiológico (inmigrantes de áreas con alta prevalencia de tuberculosis, trabajadores sanitarios o de lugares cerrados de alto riesgo)

5. Usuarios de drogas.

La prueba estándar para el diagnóstico de la infección tuberculosa es la PT o prueba de Mantoux.

Se utiliza un extracto obtenido del cultivo de bacilos tuberculosos, esterilizado y concentrado.

Actualmente el tipo de tuberculina que más se utiliza es el PPD (purified protein derivative).

La técnica más común para realizar la PT es la intradermorreacción, mediante la inyección interadérmica de 0,1 ml de PPD en la cara anterior del antebrazo. La lectura se realiza a las 48-72 horas, midiéndose el diámetro transversal de la induración obtenida.

Aunque la PT continúa siendo el método de elección para el diagnóstico de la infección tuberculosa, presenta problemas en determinados grupos de pacientes (inmunodeprimidos y niños de corta edad), además de inconvenientes en la administración, lectura y privacidad de la prueba * en los últimos años se están investigando diferentes técnicas de laboratorio para el diagnóstico siendo la más desarrollada la detección del interferón gamma en sangre

Estrategia de la lucha antituberculosa

Diagnostico correcto.

Seguimiento farmacoterapéutico. Tratamiento directamente observado : TDO

Estudio de contactos

Tratamiento de la infección tuberculosa latente (quimioprofilaxis)

 Permiten romper la cadena epidemiológica

TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS

VALORACIÓN PRETERAPEUTICA

Antes de iniciar el tratamiento clasificar

Inicial (no tratamiento previo o tratamiento correcto < 1 mes)

Abandono (interrupción > 1 mes)

Recaída (cultivo positivo después del alta)

Resistente: fracasos terapéuticos y TBC crónica

BASES DEL TRATAMIENTO

Evitar la aparición de resistencias

Utilizar fármacos bactericidas y esterilizantes

 Siempre tratamientos combinados

BASES DEL TRATAMIENTO

Acción bactericida

Capacidad de negativizar los cultivos a los 2 meses de iniciado el tratamiento

Fármaco representativo: Isoniazida

Acción esterilizante

Capacidad de destruir los gérmenes en el menor tiempo posible

Se mide por la tasa de recaídas después de un determinado esquema terapéutico

TRATAMIENTO DE 1a LINEA

ISONIACIDA

RIFAMPICINA

ETAMBUTOL

PIRAZINAMIDA

MECANISMO DE ACCION DE LOS FARMACOS DE 1a LINEA

Isoniacida (H): Bactericida +++. Esterilizante ++. Acción sobre los gérmenes de los grupos 1, 2 y 3.

Rifampicina (R): Bactericida y esterilizante +++. Acción sobre los gérmenes de los grupos 1, 2 y 3.

Pirazinamida (Z): Bactericida y esterilizante +++. Acción sobre los gérmenes del grupo 2.

Estreptomicina (S): Bactericida. Acción sobre los gérmenes del grupo 1.

Etambutol (E): Bacteriostático. Actúa sobre las poblaciones intra y extracelulares. Bactericida según dosis.

Poblaciones bacilares

1. Gérmenes en fase de metabolismo activo.

2. Gérmenes en fase de inhibición ácida

3. Gérmenes en fase de multiplicación esporádica.

4. Población quiescente

Controlar niveles de ácido úrico. Puede provocar artritis gotosa.

La asociación de isoniazida y rifampicina es la más bactericida y esterilizante de todas las combinaciones.

Las actuales recomendaciones de la Sociedad Americana de Enfermedades del Tórax (ATS), en asociación con la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA).

CONSTRUCCION DEL ESQUEMA TERAPEUTICO (AMBULATORIO)

PAUTA TERAPÉUTICA GENERAL:6 meses

Isoniazida (H) - Rifampicina (R) - Pirazinamida (Z)

2 (meses) H R Z + 4 (meses) R H

Mayor poder bactericida y esterilizante

Menor tasa de resistencias adquiridas

Menos efectos secundarios

Mejor cumplimiento

Menor costo

PAUTAS ALTERNATIVAS: más largas y con etambutol (E)

Ausencia de Z: 9 meses

(sin Z) :2ER H + 7H R

Ausencia de R ó H: 12 meses

(sin H): 2ER Z + 10R E

(sin R): 2EH Z + 10H E

SITUACIONES ESPECIALES

Embarazo y lactancia: 2 RHZ/ 4 RH, 2 RHE/ 7 RH (alternativa)

Hepatopatía

No complicadas: 2 RHZ/ 4 RH

Control pruebas hepáticas cada 15 días (2 meses)

Posteriormente control mensual

Hepatotoxicidad:

Hepatotoxicidad ( por H): 2 RZE/10 R

Hepatotoxicidad (R): 2 HZE/10 HE

Hepatotoxicidad (Z): 2 RHE/7RH

Hepatopatía grave o insuficiencia hepática: 2 RES/10 RE

I.Renal utilizar estreptomicina (S) y etambutol 2 RES/10 RE

OTRAS TUBERCULOSIS

Tuberculosis extrapulmonar = TBC pulmonar

Meningitis tuberculosa: 2 RHZ/7 RH

Tuberculosis osteoarticular: 2RHZ/7RH

TBC Y SIDA

SIDA:2 RHZE/7 RH, 2 RHZ/7 RH

SIDA (meningitis tuberculosa):2 RHZE/10 RH

2 RHZ/10 RH

TRATAMIENTO CONJUNTO VIH - TBC

Rifampicina e inhibidores de la proteasa

ATAZANAVIR (REYATAZ®) ATV

FOS-AMPRENAVIR (TELZIR®) fAPV

LOPINAVIR/RITONAVIR (KALETRA®)

SAQUINAVIR (INVIRASE®) SQV

DARUNAVIR (PREZISTA®)

DRV TIPRANAVIR (APTIVUS®)

TPV RITONAVIR (NORVIR®) RTV

IP: inhibidores de la proteasa

Intentar evitar asociación

Rifampicina induce los enzimas del citocromo P-450 y reduce los niveles plasmáticos de IPs: R > rifapentina > rifabutina (RFB)

IPs inhiben el citocromo P-450 y aumentan los niveles séricos de R y RFB

Esquemas terapéuticos:

2 H - RFB - Z - E / 7 H - RFB + IP

2 H - R - Z - E / 7 R - H + EFV ( 800 mg / 24 h)

2 H - S - Z - E / 7 H - S - Z (2 - 3 veces / semana) + IP

TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE

Factores que propician incremento incidencia:

1. Inmunodeficiencia: VIH

Parámetro más controlado. Sistemas de control de la enfermedad con medidas de tratamiento y adherencia en todo el mundo

A pesar de ello, precaución asociación VIH y tuberculosis ya que tiene pronóstico muy desfavorable.

2. Inmigración (hacinamiento)

Mayor incidencia que población autóctona. Tasa de resistencias 40%.

Resistencias

Muitiresistencia: la resistencia, como mínimo, a rifampicina e isoniazida.

Pantoresistencia: la resistencia a más fármacos, a parte de a rifampicina e isoniazida.

Respuesta inadecuada a tratamiento

Prolongación periodo bacilífero

 Costos de atención S

 Duración tratamiento

Mal pronóstico

 Mortalidad (72-89% si VIH+)

Tratamiento de primera linea.

Tratamiento de segunda linea

En caso de fracaso de terapia de primera línea.

Se debe suspender todos fármacos e inicio de nueva serie.

Según perfil sensibilidad patógeno e incidencia de resistencias de la zona.

Fármacos menos potentes  más tiempo de tratamiento (de 18 a 24 meses)  mayor control de adherencia: DOT.

Incidencia efectos adversos más alta. Neurotoxicidad.

La administración de una quinolona en la pauta de segunda línea se asocia a una

Mayor curación

Menor probabilidad de muerte, fracaso terapéutico o recaída.

A pesar de que las recomendaciones señalan a levofloxacino como quinolona de elección, recientemente se ha evidenciado que moxifloxacino tiene actividad bactericida más importante.

CASO

Paciente con gota urica que no puede emplear pirazinamida:

El tto puede realizarse con isoniazida y rifampicina. Al que se añade estreptomicina o etambutol. Se realiza a los dos meses un antibiograma, si da que es sensible al tto se quita la estremtomicina o etambutol y se mantiene la asciacion de los dos primeros hasta los 9 meses.

Si el antibiograma no es sensible se mantiene todos los antibióticos hasta los nueve meses o se prueban nuevas combinaciones.

¿Que ocurriría si no podemos dar isoniazida? Paciente resistente a isoniazida.

Si quitamos el tto básico tan importante se sustituye por etambutol, pirazinamida o rifampicina. Asociados o no a levofloxacino o moxifloxacino durante 6 meses o bien, tras los 2 meses iniciales seguir con rifampicina y etambutol hasta los 12 meses.

¿Que ocurriría si no podemos dar rifampicina?

Tto con isoniazida, pirazinamida y etambutol durante 12 meses, los dos primeros meses puede añadirse levofloxacino, moxifloxacino o estreptomicina en algunos casos.

Y pacientes con VIH:

Si esta en tto con inhibidores de la proteasa y otros fármacos que se metabolizan en el CIP.450 considerar sustitución rifampicina por rifabutina.

Valorar la posibilidad de tto antirretroviral con una pauta compatible con el uso de rifampicina (dos inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleosidos con efavirenz, nevirapina, enfuvirtida, maraviroc o tto con raltegravir.