Tuberculosis: diagnóstico, tratamiento y prevención

Tuberculosis

Descubierta en 1882 por el Dr. Robert Koch. Enfermedad infecciosa contagiosa mas prevalente en el mundo. Producida por bacterias Complejo Mycobacteium tuberculosis: M. tuberculosis (mas frecuente), M. bovis, M. canetti, M. africanum y M. microti. Se transmite por el aire, cuando el enfermo estornuda, tose o escupe. Formas clínicas: Compromete a los pulmones pero puede propagarse a otros organos. Mas frecuentes en niños menores 1 año e inmunodeprimidos. Tubererculosis pulmonar: Mas frecuente. Suele ir acompañado de derrame pleural.Tuberculosis extrapulmonar: Diseminación mucosa, linfática o hematógena.

Diagnóstico

Cinco grupos de pacientes: 1. Inmunosupresión. 2. Contacto con infectados tuberculosis activa. 3. Enfermedades subyacentes que aumentan el riesgo reactivación (silicosis, by-pass yeyuno ileal, neoplasias, insuficiencia renal crónica). 4. Riesgo epidemiológico (inmigrantes áreas con alta prevalencia, sanitarios). 5. Usuarios de drogas. La prueba estándar es la PT o prueba de Mantoux, se utiliza extracto de cultivo de bacilos (tuberculina PPD) que se inyecta intradermicamente en el antebrazo, posterior lectura. Estrategia de la lucha: Diagnostico correcto. Seguimiento farmacoterapéutico. Tratamiento directamente observado : TDO. Estudio de contactos. Tto infección tuberculosa latente (quimioprofilaxis) para romper la cadena epidemiologica..

Tratamiento

Valoración preterapeutica: Clasificar el tipo antes de iniciar tto: Inicial (no tratamiento previo o tratamiento correcto < 1 mes).Abandono (interrupción > 1 mes). Recaída (cultivo positivo después del alta). Resistente: fracasos terapéuticos y TBC crónica. Bases del tratamiento: Evitar resistencias (utilizar bactericidas que negativizan los cultivos y esterilizantes que destruyen los germenes o tto combinados)

Tratamiento de 1a linea: Isoniacida. Rifampicina. Etambutol. Pirazinamida (Z). Mecanismo de accion: Isoniacida (H): Bactericida +++. Esterilizante ++. Acción sobre grupos 1, 2 y 3. Rifampicina (R): Bactericida y esterilizante +++. Acción sobre grupos 1, 2 y 3. Pirazinamida (Z): Bactericida y esterilizante +++. Acción sobre grupo 2. Estreptomicina (S): Bactericida. Acción sobre grupo 1. Etambutol (E): Bacteriostático. Actúa sobre poblaciones intra y extracelulares. Bactericida según dosis. Poblaciones bacilares: 1. Gérmenes en fase de metabolismo activo. 2. Gérmenes en fase de inhibición ácida. 3. Gérmenes en fase de multiplicación esporádica. 4. Población quiescente.

FALTAN ALGUNAS COSAS

Controlar niveles de ácido úrico. Puede provocar artritis gotosa.

La asociación de isoniazida y rifampicina es la más bactericida y esterilizante de todas las combinaciones.

Las actuales recomendaciones de la Sociedad Americana de Enfermedades del Tórax (ATS), en asociación con la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA).

Estas recomendaciones se basan en ensayos clínicos evaluando, entre otros items, recidivas y esterilización del esputo con distintos regímenes (dosis, combinaciones de fármacos, duración de tratamientos...

Esquema terapeutico

Pauta terapéutica general:6 meses. 2 (meses) H R Z + 4 (meses) R H. Mayor poder bactericida y esterilizante, menor tasa resistencias, Menos efectos secundarios, Mejor cumplimiento, Menor costo. Pautas alternativas: más largas y con etambutol (E). a. Ausencia de Z: 9 meses: (sin Z) :2ER H + 7H R. b.Ausencia de R ó H: 12 meses: (sin H): 2ER Z + 10R E. (sin R): 2EH Z + 10H E. Situaciones especiales: 1. Embarazo y lactancia: 2 RHZ/ 4 RH, 2 RHE/ 7 RH (alternativa). 2. Hepatopatía: a. No complicadas: 2 RHZ/ 4 RH. Control pruebas hepáticas cada 15 días y despues mensual. b. Hepatotoxicidad: b.1 Hepatotoxicidad (por H): 2 RZE/10 R. b.2 Hepatotoxicidad (R): 2 HZE/10 HE. b.3 Hepatotoxicidad (Z): 2 RHE/7RH. c. Hepatopatía grave o IH: 2 RES/10 RE. 3. I.Renal utilizar estreptomicina (S) y etambutol 2 RES/10 RE.

Otras tuberculosis

Eextrapulmonar = TBC pulmonar. Meningitis tuberculosa: 2 RHZ/7 RH. Osteoarticular: 2RHZ/7RH.

TBC Y SIDA

SIDA:2 RHZE/7 RH, 2 RHZ/7 RH. SIDA (meningitis tuberculosa):2 RHZE/10 RH o 2 RHZ/10 RH.

Tratamiento conjunto VIH - TBC

Rifampicina e inhibidores de la proteasa

ATAZANAVIR (REYATAZ®) ATV

FOS-AMPRENAVIR (TELZIR®) fAPV

LOPINAVIR/RITONAVIR (KALETRA®)

SAQUINAVIR (INVIRASE®) SQV

DARUNAVIR (PREZISTA®)

DRV TIPRANAVIR (APTIVUS®)

TPV RITONAVIR (NORVIR®) RTV

IP: inhibidores de la proteasa

Intentar evitar asociación

Rifampicina induce los enzimas del citocromo P-450 y reduce los niveles plasmáticos de IPs: R > rifapentina > rifabutina (RFB)

IPs inhiben el citocromo P-450 y aumentan los niveles séricos de R y RFB

Esquemas terapéuticos:

2 H - RFB - Z - E / 7 H - RFB + IP

2 H - R - Z - E / 7 R - H + EFV ( 800 mg / 24 h)

2 H - S - Z - E / 7 H - S - Z (2 - 3 veces / semana) + IP

TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE

Factores que propician incremento incidencia:

1. Inmunodeficiencia: VIH

Parámetro más controlado. Sistemas de control de la enfermedad con medidas de tratamiento y adherencia en todo el mundo

A pesar de ello, precaución asociación VIH y tuberculosis ya que tiene pronóstico muy desfavorable.

2. Inmigración (hacinamiento)

Mayor incidencia que población autóctona. Tasa de resistencias 40%.

Resistencias

Muitiresistencia: la resistencia, como mínimo, a rifampicina e isoniazida.

Pantoresistencia: la resistencia a más fármacos, a parte de a rifampicina e isoniazida.

Respuesta inadecuada a tratamiento

Prolongación periodo bacilífero

 Costos de atención S

 Duración tratamiento

Mal pronóstico

 Mortalidad (72-89% si VIH+)

Tratamiento de primera linea.

Tratamiento de segunda linea

En caso de fracaso de terapia de primera línea.

Se debe suspender todos fármacos e inicio de nueva serie.

Según perfil sensibilidad patógeno e incidencia de resistencias de la zona.

Fármacos menos potentes  más tiempo de tratamiento (de 18 a 24 meses)  mayor control de adherencia: DOT.

Incidencia efectos adversos más alta. Neurotoxicidad.

La administración de una quinolona en la pauta de segunda línea se asocia a una

Mayor curación

Menor probabilidad de muerte, fracaso terapéutico o recaída.

A pesar de que las recomendaciones señalan a levofloxacino como quinolona de elección, recientemente se ha evidenciado que moxifloxacino tiene actividad bactericida más importante.

CASO