Tuberculosis y Micobacterias: Una Visión Completa de la Enfermedad y su Manejo

Tuberculosis: Una Perspectiva Global (Datos OMS, 1993)

La Carga Global de la Tuberculosis

• La tercera parte de la humanidad está infectada.
• Tres millones de personas mueren de enfermedad tuberculosa cada año.

Etiología: El Género Mycobacterium

• Mycobacterium tuberculosis (98%)
• Mycobacterium bovis
• Mycobacterium microti
• Mycobacterium africanum
• Mycobacterium canetti

Reservorios de la Tuberculosis

• Mycobacterium tuberculosis: Humano
• Mycobacterium bovis: Bovinos

Vías de Transmisión de la Tuberculosis

• Vía aérea
• Vía digestiva (leche no higienizada)
• Vía cutánea
• Vía sexual
• Transmisión vertical

Tuberculosis Latente

• Sin síntomas.
• Radiología normal o residual.
• Baciloscopia y cultivo negativos.
• Mantoux e IGRA (IFN-γ releasing assays) positivos.

Enfermedad Tuberculosa Activa

• Con manifestaciones clínicas.
• Con manifestaciones radiológicas.
• Baciloscopia y/o cultivo positivos y/o anatomía patológica característica.

Factores de Riesgo para la Progresión de la Tuberculosis

Dos Circunstancias Clave Aumentan el Riesgo de Enfermedad en Individuos Infectados:

1. Individuos Infectados Recientemente

• Contactos íntimos con pacientes bacilíferos.
• Conversores (seroconversión en los últimos 2 años).
• Inmigrantes de zonas de alta endemia.
• Niños: especialmente menores de 2 años, y también menores de 5 años.
• Trabajadores en entornos nosocomiales de alto riesgo.

2. Individuos con Mayor Riesgo de Progresión

• Inmunodeficiencia celular.
• Infección por VIH.
• Inmunosupresión iatrogénica.
• Pacientes con lesiones pulmonares residuales.
• Desnutrición.
• Usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP).

Diagnóstico de la Tuberculosis

Tuberculosis Latente

• Mantoux e IGRA.
• Lesiones radiológicas residuales (en pacientes sin diagnóstico previo).

Enfermedad Tuberculosa Activa

• Cultivo.
• Baciloscopia (Ziehl-Neelsen, Auramina).
• Anatomía patológica.
• En ocasiones, el diagnóstico se basa en la clínica y la radiología.

Formas Clínicas de la Tuberculosis

Tuberculosis Pulmonar

Tuberculosis Pulmonar Primaria

• Infiltrado parenquimatoso (lóbulos inferiores) con adenopatía hiliar.
• Adenopatía mediastínica, a veces con atelectasia.
• Tuberculosis miliar por diseminación hematógena.

Tuberculosis Pulmonar Postprimaria

• Afectación de segmentos apicales y posteriores de lóbulos superiores.
• Diseminación broncógena.

Tuberculosis Miliar

Bola Fúngica (Aspergiloma)

Tuberculosis Extrapulmonar: Afectación de Serosas

Pleuritis Tuberculosa

• Complicación frecuente de la tuberculosis primaria.
• Exudado linfocitario, con ADA elevado. (Ocurre en todos los líquidos orgánicos tuberculosos: ascitis, líquido pericárdico, líquido cefalorraquídeo).

Pericarditis Tuberculosa

• Pericarditis constrictiva.

Tuberculosis Extrapulmonar: Escrófula (Adenitis Cervical)

• Puede presentarse en tuberculosis diseminada.
• Puede presentarse en tuberculosis no diseminada.
• Considerar siempre la posibilidad de micobacterias atípicas.

Tuberculosis Genitourinaria

• Piuria “estéril”.
• Nefritis focal, ureteritis y cistitis.
• Orquiepididimitis.
• Enfermedad pélvica inflamatoria.
• Importante: Hay micobacteriuria en toda diseminación hematógena.

Tuberculosis Osteoarticular

• Espondilodiscitis.

Otras Localizaciones de Tuberculosis Extrapulmonar

• Meningitis tuberculosa.
• Peritonitis tuberculosa.
• Pericarditis tuberculosa.
• Coroiditis tuberculosa.
• Tuberculosis intestinal.
• Cualquier otra localización.

Prevención y Tratamiento de la Tuberculosis

Vacunas

Vacuna BCG

• Protege a niños de las formas graves de tuberculosis:
  • Meningitis.
  • Espondilitis.
  • Tuberculosis miliar.

(Referencia: Lancet 2006;367:1173-1180)

Profilaxis Primaria de la Tuberculosis (Post-Exposición)

En Caso de Exposición

• Isoniazida durante 3 meses.
• Si Mantoux:
  • Negativo: Suspender.
  • Positivo: Continuar hasta 6-9 meses.

Indicado en niños menores de 5 años. No existe evidencia de eficacia en otros casos.

Tratamiento de la Tuberculosis Latente

Indicaciones para el Tratamiento en Casos de Mantoux/IGRA Positivos

• Isoniazida durante 6-9 meses.
• Solo en casos de:
  • Inmunodepresión.
  • Conversión tuberculínica.
  • Lesiones residuales sin tratamiento previo.

No está demostrada su eficacia en otras circunstancias. No está demostrada su eficacia con otros fármacos.

Tratamiento de la Enfermedad Tuberculosa Activa

Principios del Tratamiento

• Tratamiento prolongado.
• Tratamiento combinado.

Es fundamental investigar siempre a los contactos cercanos.

Fármacos Antituberculosos de Primera Línea

• Isoniazida (H): 6 meses.
• Rifampicina (R): 6 meses.
• Pirazinamida (Z): 2 meses.
• Etambutol (E): 2 meses.
• Estreptomicina (S): 2 meses.

Regímenes de Tratamiento Estándar

• H, R, Z, E durante dos meses, o según resistencias.
• H, R durante 4 meses, o según resistencias.
• En inmunodeprimidos: 2 + 7 meses.
• En enfermedad cavitaria con baciloscopia positiva a los 2 meses: 2 + 7 meses.
• Valorar tratamiento prolongado en:
  • Meningitis.
  • Tuberculosis ósea.

Fármacos de Segunda Línea

• Fluoroquinolonas (¿primera línea?).
• Aminoglucósidos.
• Polipéptidos.
• Tioamidas.
• Cicloserina.
• PAS (Ácido para-amino-salicílico).

El Problema de las Resistencias

Tuberculosis Multirresistente (MDR-TB)

• Resistencia a isoniazida y rifampicina.

Tuberculosis Extensamente Resistente (XDR-TB)

• MDR-TB.
• Más resistencia a fluoroquinolonas.
• Más resistencia a capreomicina y/o amikacina y/o kanamicina.

Contexto Histórico: Brote de XDR-TB en 2006 (Tugela Ferry)

• En Tugela Ferry (provincia de KwaZulu-Natal).
• 53 pacientes; 100% VIH positivos.
• Solo 26/47 habían sido tratados antes de la tuberculosis.
• 52 éxitus (mediana: 16 días tras recoger el esputo).

Causas de la Expansión de la XDR-TB

• Retraso diagnóstico.
• Tratamiento subóptimo.
• Deficiente control sanitario.
• Importante: No se atribuye a la falta de adherencia al tratamiento.
• Contactos múltiples.

Causas de Expansión en África

• Reinfecciones (a diferencia de reactivaciones).

Causas de Expansión en la Federación Rusa

• Tratamiento inadecuado:
  • Dosis.
  • Duración.
• Reactivaciones (a diferencia de reinfecciones).

Tuberculosis: Datos y Hechos Clave (2009)

• Cada enfermo tuberculoso contagia a 10-15 personas/año.
• El 10% de los más de 2 millones de personas infectadas desarrollarán enfermedad tuberculosa.
• La tuberculosis es una enfermedad:
  • Asociada a la pobreza.
  • Afecta a adultos jóvenes, en edad productiva.
  • La mayoría de las muertes ocurren en países en desarrollo.
  • La mitad de las muertes ocurren en Asia.
• En 2008 hubo 9.4 millones de nuevas infecciones:
  • 3.4 millones en mujeres.
  • 1.4 millones en personas infectadas por el VIH.
• En 2008 murieron 1.4 millones de personas:
  • 400.000 con VIH.
• En 2008 la incidencia bajó a 139 casos/100.000 habitantes, tras un pico de 143 casos/100.000 en 2004.
• Desde 1995, 36 millones de enfermos han recibido DOTS (Muertes evitadas: 8 millones).
• Se ha alcanzado el objetivo de curación del 85% de casos tratados, fijado en 1991.
• La tuberculosis sigue siendo la primera causa de muerte en las personas infectadas por el VIH.

Estrategia de las "3 I" para Salvar Vidas

• Intensified Case Finding (Detección Intensificada de Casos).
• Isoniazid Prevention Therapy (Terapia Preventiva con Isoniazida).
• Infection Control (Control de Infecciones).

Desafíos Actuales: La Resistencia a Fármacos

• En los últimos 10 años, el 5% de los casos son por cepas MDR (datos de 100 países).
• En 2007 hubo 500.000 casos nuevos de tuberculosis MDR.
• En 2008 se produjo el mayor pico de casos MDR: 22% en países de la antigua URSS.
• El 10% son casos de tuberculosis XDR.

Concentración Geográfica de la MDR-TB (2009)

• El 85% de los casos MDR se concentra en 27 países, incluyendo:
  • India.
  • China.
  • Rusia.
  • Sudáfrica.
  • Bangladés.

Micobacterias No Tuberculosas (MNT)

Generalidades

• Más de 120 especies de micobacterias descritas como patógenos humanos.

Agentes de Enfermedades Específicas

• M. leprae: Lepra.
• M. ulcerans: Úlcera de Buruli.

Especies Más Frecuentes

• El 50% de las infecciones por MNT son causadas por:
  • Complejo M. avium-intracellulare.
  • Complejo M. kansasii.

Reservorios de las MNT

• Complejo M. avium-intracellulare.
• Complejo M. kansasii.
• Otros.
• Son gérmenes ambientales, presentes en suelo y agua.
• A menudo actúan como contaminantes o colonizadores.

Transmisión de las MNT

• Son gérmenes ambientales: Suelo y agua.
• Es crucial descartar la colonización antes de diagnosticar una infección.
• La transmisión principal es aérea.

Manifestaciones Clínicas de las MNT

• Afectación respiratoria.
• Adenopatías.
• Lesiones cutáneas.
• Infección diseminada (en inmunodeprimidos).

Afectación Respiratoria

• Casi siempre hay enfermedad pulmonar previa.
• Síntomas inespecíficos.

Forma Fibrocavitaria

• Afecta a personas de ~50 años, con EPOC y/o etilismo.

Forma Nodular Bronquiectásica

• Afecta a personas de ~70 años, con cifoescoliosis o pectus excavatum.
• (También conocido como Síndrome de Lady Windermere)

Forma Similar a Neumonitis por Hipersensibilidad

Afectación Ganglionar

• Escrófula.

Tratamiento de las MNT

• Cirugía.
• Macrólidos.
• Rifamicinas.
• Etambutol.
• Aminoglucósidos.