Urgencias y Emergencias Prehospitalarias: Clasificación, Atención y Manejo del Dolor

Clasificación de Urgencias y Emergencias

Urgencia: Clasificación: Urgencia extrema (atención inmediata, tratamiento en segundos).

Urgencia urgente (no esperar más de 1 h, tratamiento somático inicial y derivable a centro).

Urgencia diferible (el tratamiento puede demorarse, no más de 4 h).

Emergencia: Clasificación: peligra la vida o la integridad orgánica, riesgo vital, respuesta especializada inmediata, hospitalización, asistencia in situ y transporte especializado, atención a la familia y al entorno.

Sistema Integral de Emergencias

Coordinación de recursos: atención en el momento y lugar, traslado asistido e ingreso en el hospital más idóneo.

Objetivo: proporcionar asistencia de emergencia desde el momento y lugar de una enfermedad súbita o accidente hasta la reinserción social del afectado.

Clasificación del Transporte Sanitario

Según recurso (individual o colectivo; asistido o no asistido/sanitario).

Distancia (local, interurbano, intercomunitario).

Medio usado (terrestre, aéreo, marítimo).

Decálogo de la Atención Prehospitalaria

1. Alerta (actitud, equipos, profesionales).
2. Activación (llamada, desplazamiento).
3. Aproximación (acceso, medidas de protección).
4. Aislamiento y control.
5. Triaje.
6. Soporte vital básico (SVB).
7. Estabilización (informar, abrigar, colaboración, mantener constantes vitales).
8. Transporte (asegurar ABCDE, aliviar dolor, etc.).
9. Transferencia del paciente al centro asistencial: Urgencias (área destinada a la recepción de urgencias, entregando al paciente con información verbal y escrita al equipo que lo atenderá). Emergencias (enfermos de alto riesgo, traslado a la zona previamente prevista en cada centro según el tipo de paciente).
10. Recuperación de la operatividad: en el menor tiempo posible, reponer material y contactando con la central de comunicaciones.

Colocación del Paciente

• Decúbito supino con tronco semiincorporado: paciente estándar.
• Decúbito supino con tronco incorporado: insuficiencia respiratoria de origen pulmonar.
• Sentado con piernas colgando: insuficiencia cardiaca, edema agudo de pulmón.
• PLS: bajo nivel de conciencia sin aislar la vía aérea.
• Decúbito supino a 180º, cabeza y tronco alineados: traumatizado, patología medular espinal.
• Decúbito supino en Trendelenburg: hipotensión o shock.
• Decúbito supino antitrendelenburg: sospecha de HTA craneal.
• Decúbito lateral izquierdo: embarazada.

Fisiopatología

A) Factores estresantes psicológicos: ruidos.

B) Gravedad: sangre a la cabeza = +PVC, bradicardia, puede PCR. Sangre a los pies = edemas, miocardio, taquicardia, hipotensión.

C) Vibraciones: destrucción tisular.

D) Ruidos: +ansiedad, hipoxia, trastorno de conducta.

E) Temperatura: Frío (afecta a prematuros, quemados e inestables). Calor (afecta a la vasodilatación, sudoración y alteración metabólica).

Dolor

Clasificación

Según tiempo, fisiología y localización.

Semiología

1. Ubicación: generalizada y segmentaria / irradiación.
2. Tipo: Constrictivo (angina de pecho), Pleurítico (derrame pleural), Urente (herpes zóster), Lancinante (neuralgia del trigémino), Cólico (intestinal/uterino), Sordo (cáncer), Taladrante (odontalgia), Gravativo (derrame), De hambre (úlcera gastroduodenal), Pulsátil (absceso), Errante (colon irritable).
3. Intensidad.
4. Comienzo: insidioso, brusco, súbito. Evolución: aguda, crónica.
5. Periodicidad.
6. Factores que modifican:
   • Anginoso (ejercicio, frío // reposo, dilatadores).
   • Lumbalgia por lesión intervertebral (flexión del tronco, tos, risa, defecar // decúbito lateral, flexión de extremidades).
   • Pleurítico (respiración, tos // decúbito lateral hacia el lado del dolor).
   • Pericárdico (respiración, torsión del tronco // sentado, inclinado).
   • Ulceroso (ayuno, aspirina // comida, alcalinos, reposo, decúbito ventral o lateral).
   • Angina mesentérica (ingestión de alimentos // vasodilatador, ayuno).
   • Claudicación intermitente (caminar, calor, posición de Trendelenburg // reposo, temperatura ambiente, Fowler).
7. Actitud del enfermo.
8. Síntomas acompañantes.

Escalera Analgésica del Dolor

1.º escalón: leve, no opioides, +/- adyuvantes. Indicaciones: alto componente inflamatorio (AAS/ibuprofeno), migrañas o relacionadas con la menstruación (naproxeno = antalgin), dolor oncológico (opioides), postoperatorio (nolotil), cólico (nolotil).

• AAS: antiagregante, antiinflamatorio, antipirético, analgésico; se absorbe en el estómago; dosis según uso. Reacción gástrica.
• Metamizol: acción relajante muscular, analgesia y gastrolesividad. VO / cápsula / ampolla.
• Ibuprofeno: acción analgésica, antitérmica, antipirética, antirreumática.
• Paracetamol: carece de actividad antiinflamatoria; eficaz como analgésico y antipirético.

2.º escalón: moderado, opioides débiles, +/- adyuvantes / no opioides.

• Codeína: 60% más eficaz que la morfina, vía oral. Antitusígeno. Efectos secundarios: mareo, náusea, estreñimiento intenso relacionado con la dosis.
• Tramadol (Adolonta): analgesia de unas 6 h, no depresión respiratoria. Efectos secundarios: náusea, vómito, mareo, boca seca, cefalea, sedación.
• Dihidrocodeína.

3.º escalón: opioide fuerte, +/- adyuvantes / no opioides.

• Morfina: indicada en dolor, disnea y diarrea. Analgesia sin perder la conciencia, de 3 a 5 h. Efectos secundarios: náusea, vómito, somnolencia, descenso de la temperatura, aumento del tono y amplitud del uréter, dilatación de vasos sanguíneos cutáneos, miosis, midriasis, depresión respiratoria, cambio de humor, deprime el reflejo de la tos. Vía de administración: aguda (VO, SBC, VE); crónica (VO, SBC; siempre con laxantes).
• Meperidina (Dolantina): analgesia rápida, mejor que la morfina en el dolor agudo.
• Fentanilo: más potente que la morfina, liposoluble, vía epidural / intratecal. Indicaciones: postoperatorio, dolor agudo, crónico. Efectos secundarios: náusea, vómito, escozor, depresión respiratoria, descenso de FC/TA.

Prevención y Tratamiento de Efectos Adversos

• Prevención de úlcera péptica: ranitidina, omeprazol, pantoprazol, misoprostol.
• Prevención de náusea y vómito: antagonistas del receptor de dopamina (metoclopramida, primperán, haloperidol); antagonistas del receptor de histamina (dimenhidrinato); antagonistas del receptor muscarínico (escopolamina en sistema transdérmico); antagonistas del receptor de serotonina (ondansetrón en QT/RT).
• Prevención de estreñimiento: falta de ingestión de líquidos o sólidos, debilidad muscular general. Tratamientos que producen estreñimiento: 1. opioides, 2. antidepresivos tricíclicos, 3. neurolépticos.

Infarto Agudo de Miocardio (IAM) en Proceso

Tratamiento: morfina (dolor), AAS (anticoagulante), Plavix (antiagregante), ranitidina (protector gástrico). Apoyo emocional: ansiedad, tranquilizar, gafas nasales.

Politraumatismo

Tratamiento estabilizador: O2, volumen IV, contención de hemorragia. Analgesia: fentanilo, ketamina. Ventaja: efecto rápido, potente, administración IM, menor riesgo de depresión respiratoria, aumento de TA/FC.

Reanimación Cardiopulmonar (RCP)

RCP-B: sustituir la función respiratoria y circulatoria.

RCP-A: restaurar funciones.

SVB (Soporte Vital Básico): conjunto de actuaciones que incluyen el conocimiento del sistema de respuesta ante emergencias médicas y acciones iniciales ante situaciones como inconsciencia, trauma grave, PCR o PR. Comprobar conciencia, respiración y circulación.

Interrupción de la RCP: llega ayuda cualificada, la víctima muestra signos de vida, el reanimador está cansado, orden de no reanimar.

Contraindicaciones de la cánula orofaríngea: mandíbula cerrada, dentición vulnerable, reflejo gastrofaríngeo activo, sangrado activo de hipofaringe, riesgo inminente de vómito.

Colocación de la cánula: abrir la boca, observar la vía si hay cuerpo extraño, insertar la cánula invertida hasta la unión del paladar duro/blando y girarla 180º a la vez que se introduce. Avanzar hasta faringe. Después de la inserción, mantener la posición frente-mentón y comprobar la vía.

Desfibrilación

Convertir FV o FVsp en un ritmo alternativo que genere latido efectivo.

Importancia: la FV es causa del 90% de las PCR no traumáticas; el 50% convierte asistolia a los 5 min; es más efectiva en los 90 s iniciales y es prioritaria sobre cualquier técnica. Cuando se hace la descarga se vuelve a realizar el masaje, y también antes de este. Es el único tratamiento de la FV: la desfibrilación.

Seguridad del DEA: nadie puede tocar al paciente mientras se descarga; debe existir control verbal y visual cuando todo esté correcto antes de administrar la descarga.

Situaciones especiales: menores de 1 año (no se puede usar solo en pediátricos); agua (secar antes de la descarga); marcapasos o desfibrilador implantado (colocar el parche por debajo de este); parches de tratamiento transdérmico (retirarlo).

Cardioversión

Descarga sincronizada con el pico de la onda R.

Indicaciones: taquiarritmia con compromiso clínico; taquiarritmia refractaria al tratamiento antiarrítmico.

Impedancia al paso de la corriente: durante la desfibrilación solo el 5% de la energía atraviesa el corazón, debido a la resistencia entre electrodos o impedancia transtorácica (piel, tejido, subcutáneo, músculo).