Valoración Integral de Paciente Geriátrica con Traumatismo Craneoencefálico y Lesión de Rodilla

Enfermedades y Situaciones Clínicas Presentes

• Dolor Agudo
• Traumatismo Craneoencefálico (TCE)
• Traumatismos en Extremidades (Rodilla derecha)

Motivo de Consulta y Datos Demográficos

Sexo: Mujer    Edad: 81 años    Profesión: Jubilada    País: España

Presentación del Caso

Mujer de 81 años que acude a urgencias tras una caída casual en la calle. Llega acompañada de sus nietos, en quienes se apoya, ya que debido al dolor no puede caminar sola.

Antecedentes Patológicos (AP) y Tratamiento Habitual

• Antecedentes: No se refieren alergias medicamentosas (AC). Presenta Fibrilación Auricular Crónica (ACFA) en tratamiento con Sintrom, e Hipertensión Arterial (HTA).
• Estado funcional previo: Previamente autónoma para las Actividades de la Vida Diaria (AVD).
• Hábitos tóxicos: Niega hábitos tóxicos. No otros antecedentes de interés.
• Tratamiento habitual: Sintrom SPL, Losartán 100 mg 1-0-0, Encor 5 mg 1-0-0.

Exploración Física Inicial

A su llegada se observa:

• Rodilla derecha: Tumefacción, dolor e impotencia funcional, precisando ayuda de otra persona para deambular.
• Cabeza: Herida inciso contusa en zona parietal derecha.
• Consciencia: No refiere pérdida de consciencia.

Valoración por Patrones Funcionales (Modelo de Virginia Henderson)

1. Respiración

Sin alteraciones.

2. Alimentación / Hidratación

No disfagia, no vómitos. Mucosas hidratadas. Sin alteraciones.

3. Eliminación

Continente de esfínteres.

4. Movilidad / Postura

• Dolor e impotencia funcional en rodilla derecha.
• No cefalea. Nivel de consciencia adecuado: alerta, consciente y orientada.

5. Dormir / Descansar

Sin alteraciones.

6. Vestirse / Desvestirse

Sin alteraciones.

7. Temperatura corporal

Normotérmica.

8. Higiene / Integridad piel y mucosas

Piel y mucosas en buen estado, sin alteraciones, excepto:

• Pequeña herida inciso contusa en zona parietal derecha.
• Importante tumefacción y hematoma en rodilla derecha.

9. Evitar peligros (Seguridad y Manejo del Dolor)

La paciente refiere:

• Dolor en rodilla derecha: Intenso a la movilización (calificación de 8/10), acompañado de gestos de dolor e imposibilidad de caminar sin ayuda.
• Dolor en cabeza (herida): Leve y escozor (calificación de 2/10).

10. Comunicación / Relaciones sociales

Sin alteraciones.

11. Valores / Creencias

Sin alteraciones.

12. Autorrealización

Sin alteraciones.

13. Entretenimiento

Sin alteraciones.

14. Aprendizaje

Sin alteraciones.

Nota: La valoración también se puede complementar con los Patrones Funcionales de Marjory Gordon.