Valvulopatía Mitral: Diagnóstico y Tratamiento de Insuficiencia y Estenosis

Valvulopatía Mitral: Insuficiencia y Estenosis

Insuficiencia Mitral

La insuficiencia mitral (IM) se define por la existencia de un gradiente sistólico patológico entre el ventrículo izquierdo (VI) y la aurícula izquierda (AI), lo que produce una sobrecarga de volumen en ambas cámaras.

Clasificación Etiológica

• Degeneración mixomatosa de la válvula mitral.
• Fiebre Reumática (40%).
• Isquémica (10%).
• Endocarditis Infecciosa (EI) (3%): Causa de regurgitación mitral por:
  1. Perforación de las valvas.
  2. Cuando las vegetaciones impiden la normal coaptación de las mismas (fase aguda).
  3. Cuando en la fase de cicatrización ocurre la retracción de los velos o la ruptura de una cuerda tendinosa.
• Prolapso de la Válvula Mitral (PVM).
• Degenerativa.
• Otras causas: Miocardiopatía hipertrófica obstructiva, Traumática (perforación de valvas, cuerdas o músculos papilares), Defectos congénitos, Mixoma auricular, Enfermedad colágena, Medicamentosa (anorexígenos).

Clasificación según la Forma de Presentación

Aguda:

• Alteraciones del anillo mitral.
• Alteraciones de la válvula mitral.
• Rotura de cuerdas tendinosas (CT).
• Alteraciones de los músculos papilares (MP).
• Alteraciones primarias de prótesis mitrales.

Crónica:

1. Inflamatoria.
2. Degenerativa.
3. Infecciosa.
4. Estructural.
5. Congénitas.

Cuadro Clínico de la Insuficiencia Mitral

Evolución Natural: Los pacientes con insuficiencia mitral leve permanecen asintomáticos por años. La insuficiencia mitral severa se desarrolla solo en un pequeño porcentaje de pacientes, debido frecuentemente a endocarditis bacteriana (EB) o rotura de cuerda tendinosa. La IM avanza más rápidamente en pacientes con enfermedad del tejido conectivo que en los reumáticos. La fiebre reumática aguda es una causa frecuente de IM severa en adolescentes.

La astenia crónica y la fatiga son manifestaciones importantes en la IM.

• PULSOS: Movimiento ascendente rápido de la onda en la arteria carótida en la IM severa.
• PUNTA: Hiperdinámico, desplazado a la izquierda.
• AUSCULTACIÓN: El primer ruido (1R) disminuido en IM crónica severa, desdoblamiento amplio del segundo ruido (2R). Si hay hipertensión pulmonar (HTP) severa, el componente pulmonar del segundo ruido (P2) está aumentado. Puede existir un tercer ruido (3R) debido al aumento anormal de la velocidad de flujo a través del orificio mitral en la fase de llenado rápido.
• SOPLO SISTÓLICO (IM severa): Después de un primer ruido débil, se ausculta un soplo holosistólico, de gran intensidad, aspirativo, más fuerte en el ápex con irradiación a la axila izquierda y la región infraescapular izquierda. El soplo puede ser holosistólico, telesistólico o protosistólico.

Auscultación Dinámica:

• La inhalación de nitrito de amilo, la bipedestación repentina y la maniobra de Valsalva reducen el soplo.
• Las cuclillas y el ejercicio isométrico aumentan el soplo.

IM Aguda: El cuadro clínico es de insuficiencia cardíaca aguda. La semiología precordial puede ser anodina a pesar de signos de congestión pulmonar severa.

Diagnóstico Diferencial: Insuficiencia tricuspídea (IT), Estenosis aórtica (EAo).

Exámenes Complementarios:

• Electrocardiograma (EKG): Aurícula izquierda aumentada (AI↑), Fibrilación auricular (FA), Hipertrofia ventricular izquierda (HVI), Hipertrofia ventricular derecha (HVD) cuando hay hipertensión pulmonar.
• Telerradiografía de Tórax: Cardiomegalia (sobre todo en IM crónica), aurícula izquierda dilatada, líneas B de Kerley en IM aguda.
• Ecocardiografía: Método insustituible para el diagnóstico y la evaluación de la severidad.

Tratamiento de la Insuficiencia Mitral

Medidas Generales:

• Actividad Física: Restringir la actividad física en pacientes con IM sintomática o disfunción ventricular. Por otro lado, los enfermos asintomáticos con ventrículo de tamaño y función normal pueden realizar cualquier tipo de deporte.
• Dieta hiposódica.

Tratamiento Médico:

• Vasodilatadores: Nitratos e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs) pueden aliviar los síntomas y contribuir a una reducción crónica de la poscarga.
• Los diuréticos y digitálicos son útiles en IM crónica severa y síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC).
• Fibrilación Auricular (FA): Considerar digital, los antagonistas de los canales de calcio (tipo diltiazem o verapamilo) o betabloqueadores para el control de la frecuencia cardíaca (FC). Es recomendable la anticoagulación crónica en los pacientes con fibrilación auricular crónica o paroxística y en aquellos que, aun conservando el ritmo sinusal (RS), tienen una aurícula izquierda grande (> 55 mm por ecocardiografía) o antecedentes embólicos.
• La IM reumática precisa profilaxis para las recidivas de fiebre reumática.
• Profilaxis de endocarditis bacteriana (EB) en todo paciente con IM crónica.
• Si aparecen síntomas congestivos, la cirugía debe ser el tratamiento de elección.

Estenosis Mitral

La estenosis mitral (EM) se caracteriza por la existencia de un gradiente diastólico patológico entre la aurícula izquierda (AI) y el ventrículo izquierdo (VI) debido a la reducción del orificio valvular mitral, siendo la presión media en la aurícula izquierda (PrmAI) mayor que la presión diastólica final del ventrículo izquierdo (Pd final VI).

Etiología de la Estenosis Mitral

• Fiebre Reumática (primera causa).
• Congénita (lactantes y niños): Válvula en paracaídas (forma congénita más común) por la presencia de un solo músculo papilar en el que confluyen todas las cuerdas tendinosas.
• Degenerativa (calcificación del anillo mitral con extensión intravalvular o subvalvular; se asocia más frecuentemente a insuficiencia mitral).
• Complicación de tumor carcinoide.
• Lupus Eritematoso Sistémico (LES), Artritis Reumatoidea.
• Mixoma auricular.
• Endocarditis infecciosa con grandes vegetaciones.
• Membrana congénita en la aurícula izquierda.
• Calcificación del anillo mitral (usualmente produce insuficiencia mitral, pero cuando se extiende al aparato subvalvular o intravalvular puede estenosarla).