Valvulopatía Pulmonar: Insuficiencia y Estenosis - Causas, Síntomas y Tratamiento

Valvulopatía Pulmonar

Insuficiencia Pulmonar

Etiología

• Dilatación del anillo valvular por hipertensión pulmonar (HTP) o dilatación de la arteria pulmonar (AP) (idiopática o conectivopatías).
• Iatrogénica.
• Endocarditis infecciosa.
• Malformaciones congénitas (sola o asociada a Fallot).
• Trauma, lúes, síndrome carcinoide son menos frecuentes.

Cuadro Clínico

La insuficiencia pulmonar (IP) causa aumento de poscarga del ventrículo derecho (VD), es tolerada por muchos años a menos que se complique con HTP e insuficiencia cardíaca derecha (ICD).

Pacientes con IP por endocarditis quienes desarrollan embolismos pulmonares sépticos e hipertensión pulmonar exhiben ICD.

Examen Físico

a) Inspección:

VD hiperdinámico.

b) Palpación:

• Latido del VD en región paraesternal izquierda.
• Thrill sistólico o diastólico en 2do espacio intercostal (EIC) izquierdo.
• Cierre de la pulmonar en 2do EIC izquierdo si HTP o IP secundaria.

c) Auscultación:

• Segundo ruido (S2) ausente si ausencia de válvula congénita, S2 acentuado si HTP.
• S2 desdoblado por prolongación de la eyección del VD que se produce por aumento del volumen del VD.
• Click sistólico de eyección por expansión brusca de la AP por aumento del volumen sistólico del VD.
• Tercer ruido (S3) y cuarto ruido (S4), mejor en 4to EIC izquierdo y aumenta con la inspiración.
• Soplo diastólico de la IP en ausencia de HTP de bajo tono mejor oído en 3ro o 4to EIC izquierdo junto al esternón. Se oye mejor en inspiración e inhalación de nitrito de amilo.
• Soplo de Graham-Stell: cuando hay HTP y hay dilatación del anillo pulmonar donde un jet de alta velocidad, alto tono comienza inmediatamente después del componente pulmonar del segundo ruido (P2) y se ausculta mejor en 2do-4to EIC izquierdo. Se incrementa con la inspiración y disminuye en Valsalva.

Complementarios

1) Electrocardiograma (EKG):

• En ausencia de HTP rsr´y rsR´ en precordiales derechas.
• Con HTP evidencia de hipertrofia ventricular derecha (HVD).

2) Radiografía (RX):

• Tronco de la arteria pulmonar (TAP) y VD aumentados.
• En angiografía opacificación del VD al inyectar contraste e AP.

3) Ecocardiograma (ECO):

• Dilatación de VD e hipertrofia.
• Movimiento anormal del tabique interventricular (TIV).

Tratamiento

La insuficiencia pulmonar de por sí no es suficientemente severa y no requiere de tratamiento específico.

• Glucósidos cardíacos si dilatación del VD o insuficiencia.
• Tratamiento de enfermedades de base.
• El tratamiento quirúrgico de la IP es requerido solo ocasionalmente para la ICD intratable.

Estenosis Pulmonar

Etiología

• Congénita: es la causa más frecuente.
• Reumática: es muy rara, es usualmente asociada con otras válvulas.
• Carcinoide maligno: puede estar presente en el síndrome de tumores sólidos viscerales derechos (TSVD), y trae constricción del anillo pulmonar, retracción y fusión de las valvas.
• Tumores cardíacos.
• Aneurisma del seno de Valsalva.

Manifestaciones Clínicas

La estenosis ligera no produce síntomas.

Si la estenosis es más severa, los síntomas pueden ser disnea, fatiga, cianosis e insuficiencia cardíaca congestiva (ICC).

A veces en casos severos, se puede producir tras esfuerzo dolor precordial, síncope e incluso muerte.

Examen Físico

A la exploración se aprecia un frémito sistólico en foco pulmonar (FP).

Un clic de eyección y un soplo sistólico (SS) de intensidad tanto mayor cuanto mayor es la estenosis.

En casos de estenosis pulmonar (EP) severas desaparece el clic de eyección.

Complementarios

El ECG es normal en la mitad de los casos de EP ligera.

En casos moderados el eje QRS varía entre 90º y 130º y hay signos de HVD, aunque puede ser normal en un 10% de casos. En casos severos HVD.

Con el ecocardiograma valoraremos el VD, la válvula pulmonar, la dilatación postestenótica de la AP y los gradientes a través de la válvula.

Tratamiento

El tratamiento de elección es la valvuloplastia pulmonar percutánea.

Si la valvuloplastia es ineficaz, se indica cirugía.

Aunque la endocarditis es infrecuente, se recomienda profilaxis de endocarditis bacteriana.

Ecocardiograma

• Domo diastólico de las valvas especialmente anterior.
• Separación reducida de los puntos de las valvas.
• Reducción del diámetro de la válvula tricúspide (T).

Tratamiento

1) Médico:

• Restricción intensiva de sodio.
• Diuréticos.

2) Quirúrgico

Se prefiere bioprótesis a válvula mecánica pues no se corre el riesgo de tromboembolismo pulmonar (TEP).