Xestión de Coidados de Enfermaría en Patoloxías Dixestivas e Traumatolóxicas

A. Paciente con Hipertensión Portal e Hemorraxia Gastrointestinal

Paciente de 55 anos con **hipertensión portal**, **hemorraxia gastrointestinal alta**, **ictericia**, **ascites**, **edema**, **perda de masa muscular**. TA 116/60, FC 60, FR 32, Tª 37.4°C. Endoscopia: **varices esofáxicas e gástricas superiores**.

1. Avaliación do Doente

• Avaliar **consciencia**.
• Avaliar **sinais vitais** (taquipnea) e alteración do peso.
• Avaliar a parte motora, estímulo visual e auditivo.
• Avaliar **edema** dos membros (godet).
• Avaliar **ventilación** (amplitude, frecuencia, ruídos pulmonares).
• Avaliar **lesións por prurido**.
• Avaliar **abdomen**.

2. Focos por Prioridade

• **Hemorraxia** (por varices esofáxicas).
• **Ventilación**.
• **Peso**.
• **Fatiga**.
• **Integridade cutánea**.

3. Plan de Coidados

Hemorraxia actual:

• Vixiar **perdas hemáticas**.
• Elevar cabeceira da cama.
• Previr **broncoaspiración**.
• Repoñer sangue/transfusión.

Ventilación comprometida:

• Vixiar **respiración** e sons respiratorios.
• Observar extremidades **cianóticas**.
• Administrar **osíxeno** se é necesario.
• Ensinar técnicas de respiración.

Peso diminuído:

• Monitorizar **peso**.
• Avaliar **necesidades nutricionais**.
• Incentivar a **dieta hipoproteica** e baixa en hidratos de carbono.

Fatiga actual:

• **Repouso** en cama.
• Que respire con tranquilidade.
• Acomodar o paciente.
• Administrar **osíxeno**.

Integridade cutánea:

• Avaliar a **pel** diariamente, mantela hidratada.
• Elevar membros para reducir o **edema**.
• Vixiar sinais de **infección cutánea**.

4. Preparación para o Bloque Cirúrxico

• Monitorizar **sinais vitais** e identificación do utente.
• **Antecedentes**, historia clínica e alerxias.
• **Xaxún** de 8 horas.
• Realizar **hixiene total**.
• Verificar que non teña **próteses** nin adornos.
• Canalizar **vía venosa** (preferiblemente calibre 18).
• Avaliación do **estado nutricional** do doente.
• Sonda e catéter para **alimentación parentérica**.
• **Balance hídrico**.
• **Peso diario**.
• **Hixiene oral**.
• Reducir a **ansiedade** da familia e do doente.
• **Ensinos** ao doente.
• Verificar a **medicación** que toma o doente (antiagregantes e anticoagulantes).
• **Consentimento informado**.

5. Postoperatorio Inmediato

• Protección das **vías aéreas**.
• Avaliación da **consciencia**.
• Vixilancia das **perdas sanguíneas**.
• Avaliación dos **signos vitais** ata estabilizarse.
• Vixiar **penso**, reforzalo se está ensuciado.
• **Balance hídrico** e peso.
• **Temperatura** cada 4 horas.
• **Dieta cero** os primeiros días.
• Prestar **hixiene oral**.
• Facer **ensinos** ao doente.
• Pode ter **desconforto** ao iniciar a dieta.
• Verificar **perfusións**, características da urina, tipo de dreno e cantidade drenada (hemático/seroso).
• Promover **confort** e **deambulación precoz**.

6. Ensino ao Doente e Familia na Alta (Doente Hepático)

• Manterse **abstinente do alcohol**.
• Facer **alimentación equilibrada**, hipoproteica.
• Se for necesario, facer **restrición de líquidos**.
• Comunicar **sinais e síntomas** que requiran coidados inmediatos (aumento de peso, edema, febre, hemorraxia).
• Tomar **medicamentos prescritos**.
• Pedir axuda nos movementos para evitar **caídas**.

7. Ensino á Familia e ao Doente en Laparoscopia

• Explicar o **procedemento cirúrxico**.
• Período de internamento reducido.
• **Dor lixeira** abdominal e torácica.
• Pode ocorrer **diarrea**.
• **Dispepsia**.
• Coidados coa **cicatrización**.
• Dor abdominal durante 1 semana.
• Retirar **puntos** despois de 7 días.
• Incentivar o doente a tomar unha **dieta equilibrada**.
• Retorno á **actividade normal** máis rápido (7 días).

Dor

Avaliación da dor:

• **Localización**.
• Tipo de dor (**somática/visceral/neuropática**).
• Tempo de duración (**aguda/crónica**).
• Frecuencia (**continua/intermitente**).
• **Irradiación**.
• **Intensidade** (leve, moderada, intensa, insoportable).
• **Factores agravantes**.
• **Medicació**n (que calma a dor).
• Outros **síntomas e signos** (náuseas, vómitos...).
• Impacto no **sono**, na función e na **calidade de vida**.

B. Paciente Postoperatorio de Resección de Colon

O enfermeiro responsable polo Sr. Manuel. O utente ten 45 anos, está no **postoperatorio inmediato**, sometido a unha **resección segmentaria de colon**. Dreno a nivel hipocondríaco con 100 ml de contido hemático. SNG 50 ml biliar, estoma no flanco esquerdo, penso limpo e seco. SatO₂ 80%, Tª 35°C, pulso 100, ventilación 10 ciclos/min, PCA para a dor. Axítase e está confuso.

Prioridades iniciais:

1. **Ventilación comprometida**.
2. **Ansiedade** actual: falar, explicar que está todo ben.
3. **Ferida cirúrxica**: vixiar peso.
4. **Dor** actual: avaliar a dor.

1. Tras a lectura do caso, concorda coa prioridade dos coidados establecidos polo enfermeiro?

Si, o máis importante é vixiar a **hemorraxia** (ten 100 ml de contido hemático). Despois a **ventilación comprometida**, porque a SatO₂ é do 80% e é baixa. Despois tratar a súa **confusión**.

3. Indique os principais riscos do doente e xustifique

• **Risco de hemorraxia**: perigo de vida do paciente, pode sufrir **shock hipovolémico**.
• **Infección** da ferida cirúrxica: pode ter risco.

4. Identifique os aspectos que o enfermeiro ten que avaliar no doente antes da cirurxía

• Informar o doente.
• Reducir a **ansiedade**.
• Alteración da **imaxe corporal**.
• Elección do lugar do **estoma**.
• Visualizar material antes da cirurxía.
• Grupo de apoio.
• Estado físico, nutricional, psicolóxico, emocional e apoio familiar.
• Limpeza intestinal.
• Puncionar o doente.
• **Profilaxe**.
• Explicar a **SNG**.
• Non comer durante uns días.

5. Refira cales son os coidados de enfermaría ao estoma

• Chega co saco colocado.
• Observar o **estoma**.
• Vixiar **coloración**: pode ter **isquemia**.
• **Edema** (5-7 días é normal).
• Pequena **hemorraxia** é normal.
• Vixiar a **pel circundante**.
• O saco debe ser baleirado cando ten a metade da capacidade.
• Ensinar como mudar o saco.
• Despegar de arriba cara abaixo suxeitando a pel.
• Retirar feces con papel hixiénico.
• Limpar con auga e xabón neutro.
• Secar ben.
• Colocar o doente fronte ao espello para visualizar saco/estoma.
• Escoller saco adaptado: se é pechado, cambiar cando estea á metade; se é aberto (pode baleirarse), cambiar cada 24-48h.
• Os discos cámbianse cada 3-4 días.
• Ensinar a disimular coa roupa.
• Limpeza do lugar sempre que haxa necesidade de mudar o saco.
• Coidados coa **pel circundante**.

6. Sinais e síntomas de Shock Hipovolémico

Un **shock hipovolémico** é unha afección de emerxencia na cal a perda severa de sangue e líquido fai que o corazón sexa incapaz de bombear suficiente sangue ao corpo. Este tipo de shock pode facer que moitos órganos deixen de funcionar.

• **Ansiedade** ou axitación.
• **Pel fría e pegañenta**.
• **Confusión**.
• **Diminución ou ausencia de gasto urinario**.
• **Debilidade** xeral.
• **Pel de cor pálida** (palidez).
• **Respiración rápida**.
• **Sudoración**, pel húmida.
• **Perda do coñecemento**.

Canto maior e máis rápida sexa a perda de sangue, máis graves serán os síntomas do shock.

Verdadeiro ou Falso: Patoloxía Dixestiva

1. A **cirrose hepática** é unha inflamación localizada do fígado: **F** (desnutrición do tecido do fígado).
2. Nos **traumatismos hepáticos**, o papel do enfermeiro é estar atento aos sinais de **choque**: **V**.
3. Das complicacións da cirrose, pódese dicir que a **encefalopatía hepática** é resultado do elevado nivel de urea no sangue: **F** (proteínas).
4. Unha intervención de enfermaría no doente con **encefalopatía hepática** é eliminar ou restrinxir o aporte de hidratos de carbono na dieta alimentar do doente: **F** (proteínas).
5. Un dos obxectivos na actuación do utente con **varices esofáxicas** é restablecer o aporte nutricional ao doente o máis rapidamente posible: **F**.
6. Na **colecistite**, podemos afirmar que a inflamación xorde debido a problemas de enchimento da vesícula biliar: **F** (esvaciamento).

Verdadeiro ou Falso: Traumatoloxía e Ortopedia

1. Os obxectivos de tratamentos das **fracturas** son todos menos: **d) promover a actividade física**.
2. En caso de **fractura ósea**, que sintomatoloxía está sempre presente: **Impotencia funcional**.
3. A **artroplastia total de cadeira** é: substitución da cabeza do fémur.
4. Os riscos dunha **tracción esquelética** son todos menos: **osteoporose e úlceras por presión**.
5. Tras unha cirurxía ou colocación de aparello enxessado aos membros, é importante e regularmente avaliar/monitorizar: **estado neurovascular das extremidades**.
6. As intervencións de enfermaría durante o período de **inmobilidade** dunha **fractura ósea** son todas correctas, excepto: **conscienciación do cliente sobre a importancia do movemento activo do membro afectado**.
7. A **artroplastia total de cadeira** consiste en: substitución dos compoñentes femoral e acetabular.
8. Non é considerado un risco de **tracción cutánea**: **Infección no lugar de inserción do cravo**.
9. Independentemente do tipo de redución dunha **fractura**, é moi importante avaliar/monitorizar: **O estado neurovascular das extremidades**.
10. As intervencións de enfermaría durante o período de **inmobilización** dunha **fractura ósea** non inclúen: **o movemento activo do membro afectado**.
11. Un **oso longo** anatomicamente divídese en: **metáfises proximal e distal, epífises proximal e distal, diáfise**.
12. Na prevención de complicacións tras **PTA** (Prótese Total de Cadeira), o utente non debe: **despir primeiro o membro operado e despois o outro**.
13. Na promoción da **saúde ocular** aconséllanse os seguintes coidados, excepto: **nutrición rica en vitamina E**.
14. Nos primeiros socorros do **ollo** para substancias soltas como poeira e insectos, non debo: **Esfregar o ollo**.

Coidados na Alta tras Artroplastia Total de Cadeira

Coidados Regreso a Casa:

• Adaptacións no sanitario.
• Non flexionar demasiado a **cadeira**.
• Vestir primeiro o operado, despois o outro.
• Pedir axuda para medias/zapatos e facelo sentado, abducindo os membros.

Obxectivos: evitar luxación:

1. • Non sentar en lugares baixos.
   • Non cruzar as pernas.
   • Non traballar agachado.
   • Vestir primeiro o operado.
   • Sentar en cadeira alta.
   • En decúbito dorsal, durmir con almofada no medio das pernas.
2. Poupar: evitar desgaste.
   • Non máis de 10-20 kg de peso.
   • Non cavar.
   • Non tractores.
   • Non rotar cara adentro.
   • Non engordar.
3. Regra: evitar infeccións.
   • Non inxectar nesa perna.
   • Infección urinaria: ir ao médico rápido.

2. Refira 5 indicadores de función motora neurosensorial que debemos ter en conta na avaliación inicial

Indicadores de función motora e neurosensorial:

• **Mobilidade**.
• **Sensibilidade**.
• **Dor**.
• **Edema**.
• **Equilibrio**.
• **Marcha**.

3. Refira os autocoidados

Autocoidados:

• Hixiene.
• Transferencia.
• Vestir.
• Alimentación.
• Baño.
• Continencia e uso do sanitario.

4. Causas de diminución da agudeza visual

Causas de diminución da agudeza visual:

1. **Nutricionais**: carencia de vitamina A, B; produce lesións a nivel de retina, córnea e conxuntiva; cegueira nocturna frecuente en alcohólicos.
2. **Dexenerescencia macular**: doenza da retina que se agrava co envellecemento.
3. **Cataratas**: opacidade do cristalino, é a lente ocular que enfoca as imaxes e que se vai tornando opaca co paso do tempo, perde elasticidade.
4. **Glaucoma**: neuropatía do nervio óptico provocada por aumento da PIO (presión intraocular).
5. **Retinopatía diabética**.

4. A postura e o equilibrio dependen da integridade de 4 estruturas

Equilibrio depende de 4 estruturas:

• **Vestibular**.
• **Articulacións e músculos**.
• **Visual**.
• **Cerebral** (movemento).

Verdadeiro ou Falso: Traumatoloxía (Continuación)

1. Os 3 obxectivos de tratamento de **fracturas** por orde son: **reducir, inmobilizar e rehabilitar**.
2. A **redución aberta** implica sempre cirurxía: **V**.
3. A **tracción** non é unha forma de inmobilización ortopédica, por iso non pode ser utilizada como alternativa á cirurxía: **F**. A tracción é a forza aplicada nunha dirección específica utilizando cordas, roldanas e pesos para superar a forza e tensión dos músculos. É unha alternativa á cirurxía.
4. Un dos coidados a ter nunha **tracción cutánea** é asegurar que a roupa que tapa o doente non pese sobre os pés: **V** (para evitar posicións viciosas dos membros).
5. Unha das complicacións dunha **tracción esquelética** é o afastamento dos ... óseos: **V**.
6. Un equipo de saúde do tipo **interdisciplinar** caracterízase pola colaboración, establecendo obxectivos específicos, actuando dentro dos límites de intervención da súa disciplina e con fronteiras claras: **F**.
7. Un resultado de 100 na **escala de Barthel** indica independencia completa: **V**.
8. A **avaliación física de enfermaría** dun doente traumatolóxico inclúe, entre outros, postura, ton muscular, forza muscular, marcha, dor: **V**.

Verdadeiro ou Falso: Tracción e Consolidación Ósea

1. Calquera tipo de **tracción** é unha forma de inmobilización ortopédica e pode ser utilizada como alternativa cirúrxica: **V**.
2. Previr o **espasmo muscular** secundario a fracturas desprazadas é un dos obxectivos da **tracción cutánea**: **V**.
3. Aplicada a **tracción cutánea**, debe colocarse o membro en lixeira abdución e apoiado: **F**.
4. Cando avaliamos o **estado neurovascular das extremidades** dun membro, pesquisamos as sensibilidades superficiais, a coloración, temperatura, retorno venoso e mobilidade: **V**.
5. A **pseudoartrose** é a designación dada a unha falsa consolidación ósea con dor: **V**.

Paciente con Doenza Inflamatoria Intestinal

Un doente con longa historia de **doenza inflamatoria intestinal** é admitido no hospital con síntomas de **fatiga**, **febre**, **dor abdominal**, **prurido** e **perda de peso** ao longo dos últimos meses. Os datos de avaliación revelan **ictericia** e aumento das enzimas hepáticas, da bilirrubina sérica e da fosfatase alcalina. Realice os diagnósticos e intervencións prioritarias.

Os diagnósticos é todo o que o enfermeiro pode facer para resolver.

Diagnósticos e Intervencións Prioritarias:

• **Febre actual**: arrefriamento corporal; promover a hidratación; administración de antipirético; reavaliar a febre.
• **Dor actual**: avaliar a dor; vixiar a zona por se existe empeoramento; ter precaución nos cambios posturais e hixiene; administración da medicación.
• **Astenia actual** (fatiga): sentar ou deitar o doente; tranquilizar o doente; evitar que faga esforzo; aconsellar que debe estar en repouso.
• **Prurido actual**: realizar unha boa hixiene corporal: secar e hidratar con crema; administrar antihistamínico; promover a hidratación do doente; vixiar o estado da pel.
• **Ictericia actual** (aumenta a bilirrubina, a que dá pigmentación e coloración ás feces e prodúcese no fígado, destrúe as hemacias): debe realizarse reposición hidroelectrolítica; promover a hidratación; vixiar a coloración; comunicar calquera alteración no doente.

Avaliación Preoperatoria:

• Verificar que está asinado o **consentimento informado** e os exames complementarios (análise, ECG, Rx tórax).
• **Xaxún** 8 horas.
• **Alerxias**.
• **Medicació**n que toma e se é hipocoagulado.
• Realizar baño con **clorexidina**.

Paciente con Perda de Peso, Ictericia e Vómitos

Unha muller, de 53 anos, foi hospitalizada para avaliación de **perda de peso**, **ictericia** e **vómitos**. Durante a elaboración da historia, na admisión, o enfermeiro sabe que a doente tivo **dor intermitente no epigastrio**, **anorexia** e **náuseas**, hai polo menos seis meses. O abdomen preséntase depresible e con lixeira **distensión**. Diagnósticos preoperatorios.

Diagnósticos Preoperatorios:

• **Vómito** actual.
• **Ictericia** actual.
• **Dor epigástrica** presente.
• **Distensión abdominal** presente.
• **Risco de deshidratación**.
• **Risco de infección**.

Os conceptos de perda de peso, anorexia e caquexia son diferentes:

• **Perda de peso**: perda de 20-30 kg en menos de dous meses.
• **Anorexia**: enfraquecemento xeneralizado.
• **Caquexia**: pel e ósos.

Paciente con Hemorraxia Gastrointestinal por Úlcera Péptica

Un individuo, de 55 anos, foi hospitalizado por **hemorraxia gastrointestinal** secundaria a **úlcera péptica**. Durante todo o día tivo **cólicos abdominais**, feces de cor de alcatrán e vómitos de tipo borra de café. Cando chamada ao cuarto, a enfermeira verifica que el está a vomitar **sangue vermello vivo**. Ao facerse a avaliación do doente, obsérvase que el ten **taquicardia**, está axitado e aprensivo. A presión arterial é de 96/76 mmHg. Riscos e postoperatorio.

Doente emerxente para cirurxía:

• **Hemorraxia** actual.
• **Hipotensión**.
• **Taquicardia**.
• **Anuria**.

Todas estas condicións poden dar lugar a un **shock hipovolémico**.

Riscos:

• Nivel de **consciencia** (escala de Glasgow).
• **Hemorraxia** actual (sonda de drenaxe), débese monitorizar o dreno; por iso pode ter SNG.
• A **lavaxe gástrica**, sempre e cando a xustifique o médico.
• **Dor** actual.
• **Ansiedade** actual (psicomotor).
• Debe realizar colleita de sangue que pode necesitar **transfusión sanguínea**.
• **Soroterapia** (lactatos): pulso (taquicardia) e hipotensión.
• **Eliminación vesical**.
• **Balance hídrico**.

Postoperatorio:

• **Consciencia** diminuída.
• Vixiar **dor** e **ventilación**.
• Vixiar o local do **penso**.
• Verificar o funcionamento do **dreno**.
• **Risco de hemorraxia** actual.

Na alta debe haber ensinos sobre os **estilos de vida**, precaución coa **medicación** (evitar tomar antiinflamatorios que son agresivos), **alimentación** (pouco ácidos), comer pouco e moitas veces.