Anàlisi de Dilemes Ètics en Intervenció Social: Casos Pràctics i Autonomia

Cas 1: Confidencialitat i VIH

1. Dilema ètic? Anàlisi i justificació

Davant aquesta situació, trobem dos valors evidents que entren en conflicte, i cap de les dues opcions sembla la correcta. És un dilema ètic perquè qualsevol de les opcions generades en el cas comporta un greu perjudici en algun dels implicats.

2. Valors en conflicte: Confidencialitat vs. Salut

Els valors en conflicte són la confidencialitat de la parella i la confidencialitat de la Carla. Si garantim la protecció de la salut i li diem a la Carla que està mantenint relacions sexuals amb una persona que és VIH positiva, vulnerem el principi de confidencialitat. Mentre que si ens acollim a la confidencialitat professional, la Carla i el seu futur fill corren el risc de ser VIH positius, la qual cosa atempta contra la seva salut. A més, si el company de la Carla no ho volgués explicar, estaríem posant en conflicte també el principi d’autonomia en relació a la seva voluntat d’explicar a la Carla la seva situació de salut.

3. Aspectes clau per a l'anàlisi del cas

Com a aspecte jurídic, hem de tenir en compte la confidencialitat (Llei de protecció de dades personals) i l'existència d'una Llei de salut pública. No obstant això, el VIH és una malaltia especialment estigmatitzadora, per la qual cosa la normativa no valora l’obligació d’informar els que hi entren en contacte. També cal tenir en compte la normativa que ens empara sota l’entitat/organització per la qual treballem (normes internes) i el codi deontològic professional del Treball Social (TS). De manera específica, hem de considerar els objectius d’intervenció que tinguem en relació al cas (pla de treball amb l’usuària).

Com a aspectes socials i ètics, hem de tenir en compte la capacitat d’autodeterminació i autonomia (situació cognitiva dels implicats). També què implica el concepte de parella per a ambdues persones, i quina relació estableixen amb assumptes de salut sexual i reproductiva (és tabú?).

4. Abordatge i curs d'acció òptim

Cursos intermedis:

• Coordinar el cas amb els serveis anteriors en els quals participava la parella. (Només serà viable si la parella de l’usuària ens dona permís per fer-ho, atès que hem de respectar la Llei de protecció de dades. Tot i que no sempre que ens coordinem ho hem d’explicar).
• Plantejar a la Carla que, davant la consideració que la seva parella és drogodependent, hem de preguntar-li si coneix la via de consum d’aquest. En relació a això, podem recomanar a l’usuària que es faci una analítica de transmissió sexual. (Es pot justificar en pro de la seva salut o en pro de l’interès d’esdevenir mare).
• Parlar amb el company de la Carla i donar-li l’oportunitat d’explicar a la seva parella la situació de salut que comprèn. Igualment, podem plantejar una entrevista conjunta.
• Valorar els coneixements de la Carla en relació a la salut. Això ho podem abordar en relació al canvi de parella, a la voluntat de ser mare, etc.
• Cal tenir en compte quina és la nostra relació amb la Carla. Si trenquem la confidencialitat i perdem la seva confiança, l’usuària pot desvincular-se del servei i deixar de venir.

Curs òptim:

Es pot plantejar barrejar diferents cursos intermedis:

1. Plantegem treballar la relació amb l’usuària i preservar la confiança. Fem entrevista.
2. Realitzem entrevista amb la parella a soles, li donem l’oportunitat de parlar obertament de la malaltia i les implicacions en la pròpia salut i la de la Carla.
3. Cal anar amb compte per la importància de la relació de parella per a la Carla, ja que abordar aquests aspectes en certes ocasions pot generar la falsa creença de falta de confiança. Remarcar la importància de la veracitat i confiança dins d’una relació de parella per establir vincles saludables.
4. Proposaríem a la Carla realitzar una prova de salut sexual i reproductiva en relació a la seva voluntat de tenir un fill i les circumstàncies de parella, en pro d’ambdues persones i de manera conjunta/consensuada.

Cas 2: Demència, Tutela i Protecció del Menor

1. Dilema ètic? Justificació

Considerem que es tracta d’un dilema ètic, atès que dos valors o més entren en conflicte i cap de les circumstàncies que es plantegen sembla una opció correcta.

2. Valors en conflicte: Salut i desenvolupament

Els valors que entren en conflicte o es vulneren són el valor de salut de la padrina i el valor de desenvolupament de la nena (relatiu a moltes esferes vitals: salut, educació, seguretat...).

3. Aspectes legals i socials a considerar

Cal que tinguem en compte, a nivell legal, les circumstàncies de protecció del menor i la Llei de protecció a les persones grans (LAPAD). També cal considerar el dret a l’educació de la menor, també en termes de tutela, perquè la padrina (qui pateix demència) ha estat orientada com a tutora.

Per altra banda, a nivell social, cal analitzar el vincle entre ambdues persones i la forma en què s’han establert els rols familiars, i com viu la nena la idea de cuidar. Cal considerar que ambdues persones han travessat un dol important en els darrers quatre mesos.

4. Abordatge i curs d'acció òptim

Cursos extrems:

• Retirar la padrina del domicili (a una residència) i que la nena quedi sola a la llar.
• Retirar la nena del domicili (a un CRAE) i que la padrina quedi sola a la llar.

Cursos intermedis:

1. Valorar família extensa (per acolliment).
2. Valorar la Llei d'Atenció a la Dependència (LAPAD) de la padrina.
3. Valorar la situació de salut de la nena i la padrina per conèixer el nivell de risc social.
4. Explorar la relació nena-padrina per conèixer el nivell de risc social.
5. Cal valorar el nivell d’urgència de la situació, ja que estem en vacances d’estiu. Si és urgent (la nena marxa de casa immediatament); si és important (caldrà actuar aviat, però no demà).
6. Cal fer una entrevista de reconeixement amb la nena per saber quina és la seva consciència entorn les cures i el que suposa la complexitat de cuidar una persona gran. Com se sent?
7. Plantejar un Servei d'Atenció Domiciliària (SAD) social al nucli. En conjunt o no amb l’activació de recurs residencial/Centre de Dia (CD).
8. Plantejar ingrés de la nena en CRAE.
9. Gestió amb voluntariat (tercer sector). Explorar la relació nena-padrina.

Curs òptim:

Es pot plantejar barrejar diferents cursos intermedis:

Valorar la situació familiar, en termes de salut i psicològics, també pel que fa a ambdues persones. Indagar en una entrevista amb la nena en l’existència de família extensa (possible acollidora), en consciència que actualment la situació no és urgent (atès que són vacances d’estiu, l’escolarització no suposa un punt d’inflexió ara mateix). En cas que existeixi família extensa, valorar acollida; en cas que no existeixi, cal valorar la tutela de la menor.

Igualment, valorar la LAPAD de la padrina i, en consideració dels recursos del nucli familiar, gestionar l’activació de serveis (a mig-llarg termini) en relació a l’atenció a la dependència (SAD). No obstant això, davant una situació de risc, valorar LAPAD urgent, per excepcionalitat.

Potser, en darrera instància, en pro de la seguretat i benestar d’ambdues, la millor opció és promoure la tutela de la nena i la institucionalització de la padrina. Cal valorar com vincular-les en termes afectius (que no perdin la relació) a través de visites i seguiment des d’algun dels dos recursos.

Cas 3: Autonomia i Risc en Residència (Sra. Maria)

1. Dilema ètic? Justificació

És un dilema atès que entren en conflicte dos valors molt rellevants en la vida dels implicats, essent les conseqüències d’una de les opcions la davallada de la salut o riscos per a la seguretat.

2. Valors en conflicte: Autonomia vs. Seguretat

Trobem en joc els valors de seguretat o salut de la Sra. Maria i la seva capacitat d’autonomia.

3. Aspectes socials i legals a considerar

En termes socials, cal considerar l’opinió de la Sra. Maria, l’opinió dels fills i la dels metges. També cal tenir en compte la salut de la Sra. Maria.

En termes legals, cal considerar les conseqüències que pot implicar la situació, atès que els fills han amenaçat amb denunciar el centre. Cal que tinguem en compte que el centre parteix de l’Atenció Centrada en la Persona (ACP). Cal tenir en compte la LAPAD en termes d’autonomia, així com la revisió de bones pràctiques i experiències anteriors.

4. Abordatge i curs d'acció òptim

Cursos extrems:

• Donar-li el cava sense pensar en les conseqüències que això tindrà.
• No donar-li el cava en consciència de les conseqüències que això tindrà.

Cursos intermedis:

• Plantejar signar un consentiment informat.
• Exposar a la Sra. Maria els riscos que aquesta decisió pot comportar per a la seva salut.
• Reunir la Sra. Maria amb els fills i que ho discuteixin.
• Que provi el cava amb espumós, valorar-ho.
• Treballar amb l’equip de la residència per revisar el model centrat en la persona que estan emprant.

Curs òptim:

Cal parlar amb la Sra. Maria; si ella és conscient de les conseqüències, en aquest cas prevaldrà l’autonomia de la pacient. Caldrà que respectem la decisió dels professionals sanitaris que tenen dificultats per ajudar a complir el desig de la dona. Caldrà que algú a la residència assumeixi les responsabilitats que aquesta acció implicarà. El centre haurà de fer un treball intern de reflexió entre els professionals sanitaris sobre l’abast de l’aplicació del model d’ACP.

5. Límits de l'Atenció Centrada en la Persona (ACP)

No sempre podem garantir la voluntat de la persona justificant que ens emmarquem en l’atenció centrada en la persona. En funció del cas, caldrà que considerem la millor d’ambdues opcions.

Cas 4: Ordre d'Allunyament i Risc d'Abús

1. Dilema ètic? Justificació

Considerem que es tracta d’un dilema ètic, atès que entren en conflicte diferents valors amb implicacions igualment negatives: o bé no respectem la promoció del benestar de l’usuari, o bé ens trobem davant un possible risc d’abús. En qualsevol dels casos, algú esdevé vulnerat o en perill de ser-ho.

2. Valors en conflicte: Benestar, autonomia i protecció

Identifiquem valors relatius a la protecció del benestar, el d’autonomia i, fins i tot, el de protecció del menor/exparella. Nosaltres considerem que es tracta d’un problema ètic i entren en conflicte els valors de benestar i autonomia de l’usuari (doncs entenem que, si bé hi ha un risc envers la menor, mitjançant l’ordre d’allunyament aquest esdevé mínim).

3. Aspectes legals, familiars i socials

A nivell legal, hem de tenir en compte la Llei de protecció de menors, la Llei de violència de gènere, l’ordre d’allunyament i els antecedents de l’home. També la Llei d’igualtat de tracte i no discriminació (en relació a la nostra intervenció amb l’usuari) i els plans de salut mental, així com el dret a la salut.

A nivell familiar, també cal tenir en compte els vincles i sensacions que evoca la relació paterno-filial (aspectes de violència intrafamiliar). També hem de tenir en compte, en termes socials, el benestar, l’autonomia i la inclusió social.

4. Abordatge i curs d'acció òptim

Cursos extrems:

• La menor es queda al CRAE.
• La menor torna a casa indiferentment d’on habiti el pare.
• L'usuari torna al país d’origen. Paguem un bitllet al destí.

Cursos intermedis:

• Fer suport econòmic a l’usuari per garantir l’accés a un domicili llunyà al de la menor.
• Que l’usuari vagi a la pensió en un poble proper al de la família.
• Buscar una altra pensió, en la qual se senti més còmode.
• Coordinació amb l'Equip d'Atenció a la Infància i l'Adolescència (EAIA), per proposar alternatives de suport a la nena.
• Vincular l’usuari a una comunitat terapèutica o ingrés d’aguts (institucionalització per voluntat).
• Analitzar les circumstàncies de retorn al país i vincular l’usuari a un seguiment al destí. Esbrinar si podria fer el seguiment que fa aquí al país d’origen.
• Explicar a l’usuari les conseqüències que tindrà no prendre la medicació, desvincular-se dels serveis de suport o incomplir les sentències legals.

Curs òptim:

Es planteja reubicar l’usuari en una pensió o recurs més llunyà per garantir la protecció de la menor i el compliment de l’ordre d’allunyament. Si bé això vulnera el principi d’autonomia, no podrem evitar que l’usuari marxi; l’informarem de les conseqüències que la seva decisió tindrà en termes legals, socials i de salut, però també li facilitarem la decisió. Abans haurem intentat valorar altres possibilitats per tal de ser conciliadors amb la seva voluntat.

Cas 5: Vacunació Infantil i Autonomia Parental

1. Dilema ètic? Justificació

És un dilema ètic atès que entren en conflicte dos valors que en qualsevol dels casos vulneren l'un o l'altre, essent les possibles accions en perjudici d’alguna de les persones implicades.

2. Valors en conflicte: Salut infantil vs. Autonomia parental

Trobem en conflicte els valors de salut i seguretat dels infants, en contraposició a l’autodeterminació/autonomia dels pares.

3. Aspectes socials, sanitaris i legals

A nivell social i sanitari, cal tenir en compte els riscos associats a no vacunar-se, tenint en consideració l’estat de salut dels menors i la seva predisposició a patir determinades malalties, així com la salut pública. També cal tenir en compte la ideologia del nucli familiar, la relació amb la família extensa, de manera específica amb la padrina. Cal tenir en compte la voluntat de l’àvia. Cal tenir en compte el risc que corren els menors a nivell sanitari a curt i llarg termini. També cal tenir en compte les mesures que s’han pres als centres educatius que cobreixen la zona de l’Àrea Bàsica de Salut (ABS) i si els pares estan assabentats de la situació.

A nivell legal, cal tenir en compte la Llei de protecció al menor i la Llei de salut pública. Específicament, cal tenir en compte l’obligatorietat de vacunar menors preescolars. Cal tenir en compte també els protocols de salut i en concret del centre en el qual treballem.

4. Abordatge i curs d'acció òptim

Cursos extrems:

• No vacunar els menors, respectant la voluntat dels pares, a consciència que estaran desprotegits davant el risc agreujat que suposa (al centre educatiu) no estar vacunat durant la “passa”.
• Vacunar els menors a esquenes dels pares, com demana la padrina.

Cursos intermedis:

• Indagar entorn les raons per les quals no volen vacunar els seus fills, descobrir si certament en coneixen els riscos associats.
• Informar els pares de l’augment del risc atès als casos en centres adjacents i explicar-los que la immunitat de grup no fa efecte quan hi ha tants nens que no s’han vacunat, que això els pot portar a contraure malalties a les quals actualment s’ha perdut la por.
• Fer una reunió a l’ABS amb els pares dels menors i la padrina.
• Organitzar reunions als centres educatius orientades a conscienciar entorn la vacunació com a qüestió de salut pública.

Curs òptim:

Reunir-nos amb els pares i la padrina, informar-los entorn els riscos i la situació dels centres educatius de la zona. Si s’escau per raons culturals, promoure una mediació intercultural per arribar a un consens. Posar sobre la taula pros i contres d’ambdues decisions amb els pares i explicar-los que davant una situació de risc en salut pública, l’Estat els podria obligar a vacunar.

Qüestions ètiques al voltant de l'autonomia

L’autonomia no vol dir només ser autònom per decidir sobre la pròpia vida, sinó que també vol dir assumir uns riscos. Qualsevol decisió que prenguem en la vida comportarà un risc, però tu tens l’autonomia suficient per assumir-lo. Per exemple: jo ara decideixo viure d’okupa, ho podré fer, però comportarà uns riscos greus; amb l’autonomia tinc el poder de decidir sobre la pròpia vida, però igualment tenir poder sobre els riscos que assumeixo.

Per poder parlar d’autonomia, o prendre decisions substitutives, necessitem una definició d’autonomia exacta. Haurem de saber sobre quina autonomia estem incidint (física, psíquica, econòmica, etc.), ja que no és el mateix decidir per una persona si pot o no gestionar els seus diners, que imposar-li com ha de viure. Així doncs, entenem per autonomia que és: “El conjunt d’habilitats que permeten que la persona agafi el control sobre la seva pròpia vida i sigui capaç de dirigir-la segons els seus objectius, interessos i capacitats”.

Per tant, respectar l’autonomia o voluntat d’una persona no és el mateix que satisfer els seus desitjos. Complir amb l’autonomia no només vol dir escollir per algú, sinó també assumir la conseqüència de les decisions, per tant, suposa la gestió i control d’un aspecte de la vida, però també incorpora els seus riscos.

Un dels problemes que hi ha amb aquesta definició és que hi incorporem la paraula capacitats, perquè precisament el que és més difícil de tot és determinar si una persona és capaç o no, o en quin grau ho és, i si pot assumir els riscos que comporta aquesta decisió. Com que és difícil determinar què és i quan algú és capaç, s’estableix una frontera entre persones que són autònomes i persones que no, però és difícil mantenir aquesta distinció perquè no sempre som autònoms i no sempre no som autònoms. Podem tenir capacitat o no, però no per sempre; les podem adquirir o poden ser temporals, entre altres. L’autonomia és circumstancial i temporal; en relació a la nostra capacitat, serà major o menor en funció del context, l’espai, l’acció i el temps. Si ens situem a nivell jurídic, la capacitat i l’autonomia hi són o no, però a nivell social, sociosanitari i ètic, l’hem d’entendre com una qüestió gradual, en la qual podem tenir-ne més o menys.

Per determinar si una persona és capaç de prendre una decisió en aquell moment, a nosaltres, des de la intervenció social, se’ns plantegen 5 factors per saber si la persona pot decidir en aquest moment. Si combinéssim aquests elements, no només podríem parlar d’autonomia sinó també de responsabilitat (la capacitat per assumir amb responsabilitat les conseqüències i riscos associats a les accions):

1. Analitzar quin tipus de decisió s’ha de prendre o es vol prendre: no és el mateix decidir de quin gust ens mengem el iogurt, que prendre una decisió que impliqui canvis en la meva vida.
2. La capacitat intel·lectual d’aquella persona: que en tingui o no.
3. Que la decisió que està prenent l’estigui prenent en una situació de llibertat i equilibri suficient, sense coaccions o condicionaments.
4. Analitzar la quantitat i veracitat de la informació i suport que ha rebut per prendre aquella decisió: Encara que estiguem en plenes capacitats, és evident que no podrem decidir sobre un tema determinat si no ens n’hem informat. Per exemple, jo no puc decidir si operar-me si el metge no m’ha explicat els riscos i beneficis.
5. Ha tingut el temps necessari per prendre una decisió: o és una decisió presa urgentment o ràpida.