Casos Clínics d'Exodòncia: Protocols i Tractaments Dentals

Cas clínic 1: Exodòncia en pacient anticoagulant

Pacient de 72 anys amb pròtesi valvular cardíaca

Acudeix a la consulta una pacient de 72 anys amb antecedents de cardiopatia amb pròtesi valvular cardíaca. Actualment està sotmesa a tractament anticoagulant amb Sintrom. No presenta al·lèrgies. El motiu de la consulta és la realització d’una exodòncia complexa de la unitat 46. Prèviament a l’exodòncia, ja hem realitzat una ortopantomografia (OPG) i no presenta riscos anatòmics associats al procediment a realitzar.

1. Quina pauta prèvia a l'exodòncia està indicada?

S'ha de consultar amb el metge de capçalera per valorar si es pot ajustar la dosi de Sintrom durant la cirurgia i per garantir que l'extracció es realitzi de manera segura, sense modificar substancialment el tractament.

2. És necessària alguna prova complementària?

Sí, seria convenient realitzar una anàlisi de sang recent per comprovar l'estat general de la coagulació (INR). Això permetrà valorar quin tractament alternatiu podria prendre la pacient en comptes del Sintrom o si pot suspendre temporalment l'anticoagulant per a la cirurgia, sempre sota supervisió mèdica.

3. Quin seria el pla de tractament?

El pla de tractament seria el següent:

1. Confirmació mèdica: Assegurar que la cirurgia es pot realitzar de forma segura.
2. Intervenció: Realitzar l'extracció dental.
3. Hemostàsia: Aplicació immediata de mesures hemostàtiques locals per controlar el sagnat.
4. Postoperatori: Prescriure analgèsics adequats (evitant AINEs) i pautar la represa del tractament anticoagulant segons indicació mèdica.
5. Seguiment: Fer un control postoperatori en els dies següents.

4. Quina és la seqüència i l'instrumental necessari?

La seqüència de la intervenció és:

1. Anestèsia local.
2. Incisió amb bisturí.
3. Sindesmotomia amb un sindesmotom o elevador recte per separar els teixits tous.
4. Control de l'hemorràgia amb gases i aspiració amb cànula.
5. Extracció controlada de la peça amb fòrceps.
6. Aplicació de mesures hemostàtiques (gases, esponja de col·lagen, etc.).
7. Sutura amb fil reabsorbible.

5. Com es realitza l'hemostàsia local durant el tractament?

El procediment inclou:

• Compressió directa amb una gasa estèril.
• Aplicació d'agents hemostàtics locals (com una esponja de col·lagen).
• Sutura compressiva.
• Aplicació de fred a la zona externa.

6. Quin és el protocol per al control de l'hemorràgia postoperatòria?

El protocol inclou la revisió a la clínica en els dies posteriors, assegurar-se que el pacient no fumi, recomanar l'aplicació de fred local i la presa d'analgèsics pautats. És crucial que el pacient mossegui una gasa durant 30-60 minuts després de la intervenció.

7. Com es realitza el seguiment i control del pacient?

Es realitza un control i revisió l'endemà de la intervenció per avaluar la cicatrització, descartar infeccions i valorar si cal ajustar el tractament farmacològic.

8. Quines complicacions podrien sorgir?

Les complicacions potencials inclouen: hemorràgia continuada, formació inadequada de coàguls, infeccions, os exposat (alveolitis seca) i problemes de cicatrització.

Cas clínic 2: Extracció de queixal del seny inclòs

Pacient de 24 anys amb tercer molar inferior inclòs

Motiu de consulta: Dolor a la zona mandibular dreta, dificultat per obrir la boca.
Antecedents mèdics: Sense patologies rellevants.
Exploració clínica: Inflamació a la zona retromolar dreta, trisme lleu, pericoronaritis.
Radiografia: Tercer molar inferior dret (48) inclòs horitzontalment, pròxim al nervi alveolar inferior.
Diagnòstic: Inclusió òssia total del 48 amb pericoronaritis.
Tractament: Extracció quirúrgica sota anestèsia local amb sedació. Seccionament de la peça i protecció acurada del nervi alveolar. Postoperatori amb AINEs i antibiòtics.

1. Quina pauta prèvia a l'exodòncia està indicada?

Abans de l'exodòncia, és fonamental tractar la pericoronaritis (infecció local). Les pautes són:

• Neteja professional per eliminar focus infecciosos.
• Possible desbridament quirúrgic de la zona.
• Ús d'un col·lutori antisèptic (clorhexidina).
• Si la infecció és severa, iniciar tractament antibiòtic uns dies abans de la cirurgia.
• La cirurgia s'ha de posposar fins que la infecció aguda estigui controlada.

2. És necessària alguna prova complementària?

Sí. A més de l'ortopantomografia ja realitzada, una radiografia periapical pot oferir una visió més detallada de la posició, el nombre d'arrels i la relació del molar amb estructures adjacents, com el nervi alveolar inferior. En casos complexos, un CBCT (Tomografia Computada de Feix Cònic) és la prova d'elecció per planificar la cirurgia amb precisió.

3. Quin seria el pla de tractament?

1. Fase inicial: Tractament de la infecció aguda amb antisèptics, antibiòtics i analgèsics.
2. Fase quirúrgica: Un cop controlada la infecció, es procedeix a l'extracció de la dent inclosa. Això implica anestèsia, incisió, osteotomia (retirar os), odontosecció (seccionar la dent), extracció dels fragments i neteja de l'alvèol.
3. Fase postoperatòria: Sutura de la ferida, pauta d'antibiòtics i antiinflamatoris, control de l'hemorràgia i indicacions postoperatòries al pacient, juntament amb cites de revisió.

4. Quina és la seqüència i l'instrumental necessari?

1. Anestèsia: Seringa, agulles i carpuls d'anestèsic per bloquejar el nervi.
2. Incisió: Bisturí manual o elèctric.
3. Despreniment mucoperiòstic: Periostotom per exposar l'os.
4. Osteotomia: Instrument rotatori (turbina o contra-angle) amb freses quirúrgiques per eliminar l'os que cobreix la dent.
5. Odontosecció: Instrument rotatori amb freses per seccionar la dent en fragments més petits.
6. Extracció: Elevadors i botadors per luxar i extreure els fragments.
7. Curetaje de l'alvèol: Cureta per netejar el teixit residual.
8. Sutura: Portaagulles, fil de sutura i tisores.

5. Com es realitza l'hemostàsia local durant el tractament?

Es realitza mitjançant la sutura dels teixits per tancar la ferida i afavorir la coagulació. Després, es col·loca una gasa perquè el pacient la mossegui amb força. Si és necessari, es poden utilitzar agents hemostàtics locals com una esponja de col·lagen.

6. Quin és el protocol per al control de l'hemorràgia postoperatòria?

• Col·locar una gasa sobre l'alvèol i demanar al pacient que mossegui durant 30-40 minuts.
• Si el sagnat persisteix, repetir el procés amb una gasa neta.
• Si l'hemorràgia no cessa, el pacient ha de contactar amb la clínica o acudir a un centre hospitalari.

7. Com es realitza el seguiment i control del pacient?

• Control a les 24 hores: Revisar l'alvèol per comprovar que no hi hagi sagnat persistent o signes d'infecció.
• Control als 7-10 dies: Retirar les sutures si no són reabsorbibles i avaluar la cicatrització.
• Es donen instruccions clares sobre higiene, dieta i com actuar davant de possibles complicacions.

8. Quines complicacions podrien sorgir?

• Durant la cirurgia: Hemorràgia abundant, lesió del nervi alveolar inferior (parestèsia), fractura de la mandíbula.
• Després de la cirurgia: Infecció, dolor intens, inflamació, trisme (dificultat per obrir la boca), alveolitis seca o hemorràgia secundària.

Cas clínic 3: Extracció d'arrel fracturada

Pacient de 65 anys amb fractura radicular de caní superior

Motiu de consulta: Dolor persistent després de fractura coronària a la peça 13.
Antecedents mèdics: Hipertensió controlada.
Exploració clínica: Resta radicular del 13 present, mobilitat mínima.
Radiografia: Arrel corbada distalment i calcificada.
Diagnòstic: Fractura radicular complicada del 13.
Tractament: Extracció quirúrgica amb abordatge palatí, ús de fresat i elevadors periotomals. Es presenta una hemorràgia lleu, controlada.

1. Quina pauta prèvia a l'exodòncia està indicada?

És imprescindible realitzar una prova d'imatge adequada, com una ortopantomografia o un CBCT (3D), per avaluar la posició exacta de l'arrel, la seva forma i la relació amb estructures anatòmiques importants. A més, s'ha de revisar l'historial mèdic del pacient, posant especial atenció en el control de la hipertensió i la medicació que pren.

2. És necessària alguna prova complementària?

Sí. Atès que la pacient és hipertensa, és crucial monitorar la seva pressió arterial abans de la intervenció. També és important conèixer la medicació que pren per evitar interaccions farmacològiques. Una analítica de sang podria ser útil per descartar altres condicions sistèmiques que puguin afectar la cicatrització.

3. Quin seria el pla de tractament?

1. Diagnòstic i planificació: Basat en l'exploració clínica i les radiografies. Es discuteixen les opcions amb la pacient i s'obté el consentiment informat signat.
2. Fase quirúrgica: Sota anestèsia local, es realitza una incisió i es aixeca un penjall per accedir a l'arrel. Si és necessari, es realitza una osteotomia i/o odontosecció per facilitar l'extracció.
3. Fase postoperatòria: Control de l'hemostàsia, sutura de la ferida i indicacions postoperatòries.

4. Quina és la seqüència i l'instrumental necessari?

La seqüència per a una exodòncia quirúrgica oberta és:

1. Avaluació prèvia i diagnòstic: Radiografies i revisió de l'historial mèdic.
2. Anestèsia local.
3. Incisió del teixit tou amb bisturí.
4. Despreniment del penjall mucoperiòstic amb un periostotom.
5. Osteotomia (si cal) amb instrument rotatori i freses quirúrgiques.
6. Odontosecció de l'arrel (si cal).
7. Luxació i extracció de l'arrel amb elevadors i botadors.
8. Regularització òssia i curetatge de l'alvèol.
9. Sutura del teixit tou.

5. Com es realitza l'hemostàsia local durant el tractament?

Si es presenta una hemorràgia durant la intervenció, el procediment és:

1. Compressió directa amb una gasa estèril durant uns minuts.
2. Si continua sagnant, es poden aplicar agents hemostàtics locals (com col·lagen) o realitzar punts de sutura addicionals per aconseguir una bona coaptació dels teixits.

6. Quin és el protocol per al control de l'hemorràgia postoperatòria?

Si el sagnat augmenta després de la cirurgia, el pacient ha de fer compressió directa amb una gasa estèril durant 15-30 minuts. Si persisteix, ha de contactar amb el cirurgià o acudir a un centre mèdic.

7. Com es realitza el seguiment i control del pacient?

Les indicacions postoperatòries inclouen:

• Repòs relatiu durant 24 hores, evitant exercici físic.
• No escopir, no glopejar enèrgicament ni beure amb palleta.
• Dormir amb el cap una mica elevat els primers dies.
• No fumar ni beure alcohol durant almenys 5 dies.
• Prendre els analgèsics i antiinflamatoris pautats si hi ha dolor.

8. Quines complicacions podrien sorgir?

• Complicacions locals: Hemorràgia, dolor, infecció, trisme, edema, hematomes, parestèsies i fractures òssies.
• Complicacions sistèmiques: Febre, halitosi (mal alè), i en casos rars, complicacions més greus com septicèmia o tromboflebitis, especialment en pacients amb patologies de base.

Cas clínic 4: Extracció de dent anquilosada en pacient diabètic

Pacient de 42 anys amb anquilosi dental i diabetis tipus 2

Motiu de consulta: Necessitat d’extracció de la peça 32 per a la col·locació futura d’un implant.
Antecedents mèdics: Diabetis tipus 2 controlada.
Exploració clínica: Peça 32 sense mobilitat, resposta negativa a la percussió.
Radiografia: Anquilosi evident, absència de lligament periodontal.
Diagnòstic: Anquilosi dental del 32.
Tractament: Osteotomia acurada de l’alvèol circumdant amb piezocirurgia. Extracció amb bisturí periapical.

1. Quina pauta prèvia a l'exodòncia està indicada?

Abans de l'exodòncia, cal assegurar un bon control de la diabetis. Es recomana programar la intervenció al matí, comprovar els nivells de glucèmia del pacient abans del procediment i, si es considera necessari, administrar una profilaxi antibiòtica per prevenir infeccions postoperatòries.

2. És necessària alguna prova complementària?

Sí, es recomana una radiografia 3D (CBCT) per valorar amb precisió l'extensió de l'anquilosi i la relació amb les estructures veïnes. També és aconsellable una analítica de sang recent (amb hemoglobina glicosilada, HbA1c) per confirmar un bon control glucèmic.

3. Quin seria el pla de tractament?

El pla de tractament consisteix en una extracció quirúrgica de la peça 32 mitjançant una osteotomia curosa, seguida d'un control hemostàtic rigorós i cures postoperatòries específiques per a un pacient diabètic, amb l'objectiu de preparar l'àrea per a la futura col·locació d'un implant.

4. Quina és la seqüència i l'instrumental necessari?

La intervenció comença amb anestèsia local, seguida d'una incisió i el despreniment de l'geniva. Es realitza l'osteotomia per alliberar la dent, s'extreu la peça 32, es fa un raspat alveolar i finalment se sutura. L'instrumental inclou: bisturí, periostotom, elevadors, freses quirúrgiques (o instrument de piezocirurgia), cureta i material de sutura.

5. Com es realitza l'hemostàsia local durant el tractament?

Si cal fer hemostàsia local, s'aplica pressió amb una gasa, es pot col·locar col·lagen hemostàtic o Gelfoam a l'alvèol i, si el sagnat no s'atura, es realitza una sutura compressiva.

6. Quin és el protocol per al control de l'hemorràgia postoperatòria?

Després de l'extracció, es col·loca una gasa a pressió. S'indica al pacient que eviti glopejar o fer esforços i que apliqui fred local. Si hi ha hemorràgia persistent, s'ha de revisar el pacient i, si cal, reforçar la sutura.

7. Com es realitza el seguiment i control del pacient?

El seguiment inclou una revisió als 2 dies i una altra als 7 dies per avaluar la cicatrització i prevenir infeccions, que són més comunes en pacients diabètics. Es controla l'estat general i es donen instruccions detallades sobre higiene i alimentació.

8. Quines complicacions podrien sorgir?

Les complicacions potencials, agreujades per la diabetis, són:

• Hemorràgia o fractura de l'os durant la cirurgia.
• Infecció postoperatòria.
• Alveolitis seca: Dolor intens per la no formació del coàgul.
• Cicatrització lenta.
• Trisme o lesions nervioses (menys freqüents en aquesta localització).

Cas clínic 5: Exodòncia en pacient amb hemofília A

Pacient de 36 anys amb hemofília A i fracàs endodòntic

Motiu de consulta: Dolor persistent a la peça 45 amb diagnòstic previ de fracàs endodòntic.
Antecedents mèdics: Hemofília A moderada (factor VIII al 3%), sense inhibidors coneguts. Controlat per Hematologia.
Exploració clínica: Dolor a la percussió i palpació. Dent sense mobilitat.
Radiografia: Lesió periapical extensa al 45. Tractament endodòntic previ sense èxit.
Diagnòstic: Lesió periapical crònica secundària a fracàs endodòntic.
Tractament quirúrgic: Extracció atraumàtica amb anestèsia local infiltrativa, tècnica mínimament invasiva, aplicació local d’hemostàtics (esponja de col·lagen i àcid tranexàmic tòpic) i sutura de matalasser horitzontal.

1. Quina pauta prèvia a l'exodòncia està indicada?

La pauta clau és la coordinació amb el servei d'Hematologia. S'ha d'administrar factor VIII recombinant abans del procediment per elevar el seu nivell a un rang segur (superior al 30-50%). L'hematòleg determinarà la dosi i el moment exacte. També es pot considerar l'ús d'àcid tranexàmic per via sistèmica com a mesura addicional.

2. És necessària alguna prova complementària?

Sí. És imprescindible sol·licitar una anàlisi de coagulació recent que inclogui el temps de protrombina (TP), el temps parcial de tromboplastina activat (aPTT), la determinació específica del nivell de factor VIII i la detecció d'inhibidors per confirmar-ne l'absència.

3. Quin seria el pla de tractament?

El pla es basa en una coordinació multidisciplinària amb Hematologia. Inclou la programació de l'exodòncia després de l'administració de factor VIII, la realització d'un procediment quirúrgic mínimament invasiu, l'ús de mesures hemostàtiques locals, una sutura hermètica i un seguiment postoperatori estricte, amb tractament analgèsic adequat i possible ús d'àcid tranexàmic tòpic.

4. Quina és la seqüència i l'instrumental necessari?

La seqüència comença amb la confirmació d'un nivell adequat de factor VIII. Es procedeix amb anestèsia local infiltrativa (evitant la troncular), elevació atraumàtica amb elevadors rectes i extracció amb forces mínimes. Posteriorment, es col·loquen materials hemostàtics a l'alvèol i es finalitza amb una sutura de matalasser horitzontal. L'instrumental inclou: xeringa d'anestèsia amb agulles curtes, elevadors rectes, fòrceps per a premolars inferiors, curetes, esponja de col·lagen, àcid tranexàmic tòpic i sutures reabsorbibles.

5. Com es realitza l'hemostàsia local durant el tractament?

El procediment consisteix en la compressió directa amb gases estèrils, la col·locació intraalveolar d'una esponja de col·lagen, l'aplicació d'àcid tranexàmic tòpic i la realització d'una sutura hermètica i compressiva per garantir una bona coaptació dels teixits.

6. Quin és el protocol per al control de l'hemorràgia postoperatòria?

El protocol inclou mantenir la compressió local amb una gasa impregnada amb àcid tranexàmic durant 30-60 minuts. Es prescriuen glopejos suaus amb àcid tranexàmic diverses vegades al dia durant 2-5 dies i s'evita l'ús d'AINEs. Es realitza una revisió a les 24 hores per controlar possibles sagnats.

7. Com es realitza el seguiment i control del pacient?

Es realitza una revisió clínica a les 24 hores per comprovar la integritat del coàgul. Es programen controls addicionals a les 48-72 hores i als 7 dies. Es manté una comunicació fluida amb Hematologia i es donen instruccions clares al pacient (evitar col·lutoris amb alcohol, aliments durs i exercici intens).

8. Quines complicacions podrien sorgir?

Durant la cirurgia, la principal complicació és una hemorràgia incontrolada si el nivell de factor VIII és insuficient. Després de la cirurgia, les complicacions possibles són l'hemorràgia secundària (que pot aparèixer fins a 7 dies després), la formació d'hematomes, el retard en la cicatrització i la infecció del lloc quirúrgic.