Documentació Sanitària i Història Clínica: Tipus, Requisits i Gestió

Definició de Documentació

La documentació es refereix a la informació registrada sobre un suport emmagatzemada, ja sigui en paper, ràdio, eco o document electrònic. És important per a la qualitat de l'atenció sanitària i per a un accés ràpid a la informació.

Tipus de Documents

Documents No Sanitaris

Aquests documents inclouen la comunicació verbal, electrònica i cartes. Les finalitats de la comunicació escrita són informar, presentar pressupostos, proporcionar dades i reclamar pagaments.

Esquema d'una Carta Comercial

• Encapçalament: Capçalera, Destinatari, Datació.
• Cos: Salutació, Text, Comiat.
• Peu: Signatura i Annexos.

Gestió de Cites

Per gestionar cites, cal registrar les següents dades:

• Nom del pacient
• Motiu de la cita
• Temps estimat
• Informació de l'assegurança
• Visites comercials o reunions

Documents Sanitaris

Els documents sanitaris es divideixen en documents no clínics i documents clínics.

Documents No Clínics

Són documents que es generen en l'atenció al pacient, però que no formen part directament de la història clínica clínica. El més important és la Història Clínica (HC).

Finalitats de la Història Clínica (HC)

• Assistencial: Conté dades, transmet informació i permet el servei intern.
• Docent: Facilita informació inicial i continuada per a la formació.
• Investigadora: Proporciona dades per a estudis i recerca.
• Gestió Sanitària: Permet l'avaluació de la qualitat de l'atenció.
• Jurídica: Serveix com a prova en el desenvolupament de l'atenció sanitària i en reclamacions.

Requisits de la Història Clínica

1. Identificació: Cada pacient ha de tenir una HC única, compartida pel Sistema Nacional de Salut (SNS), amb dades clares del pacient i una identificació de la HC.
2. Arxiu: Ha d'estar arxivada de forma segura, amb accés restringit.
3. Confidencialitat: Garanteix la privacitat, respecta el dret del pacient i implica l'obligació de secret professional, amb accés limitat.
4. Registre de la Informació: La informació registrada a la HC ha de ser veraç, completa, clara i llegible.

La Història Clínica Hospitalària

La Història Clínica Hospitalària és més complexa i recull tota la informació relacionada amb l'atenció al pacient durant la seva estada. No existeix un model únic, ja que depèn de la Llei 41 (que regula l'autonomia del pacient) i dels criteris de cada hospital. Es classifica principalment en dos tipus de documents:

Documents Mèdics

Aquests documents estan relacionats amb l'atenció mèdica i són emplenats principalment pel metge.

• Full Clínico-Estadístic: Resum de dades rellevants.
• Sol·licitud i Autorització d'Ingrés: Document necessari per a l'ingrés hospitalari.
• Anamnesi i Exploració Física: Recull dades del pacient, inclou el diagnòstic inicial i el pla de tractament.
• Full d'Evolució: Conté els canvis, modificacions del diagnòstic, resultats de proves complementàries, data i signatura.
• Ordres Mèdiques: Indica indicacions, medicació, dieta, sèrum i altres ordres.
• Informes d'Exploracions Complementàries: Recullen els resultats de proves diagnòstiques.
• Full d'Interconsulta: Petició de consulta a un altre especialista i la seva resposta.
• Informe d'Anestèsia: Informació rellevant per al procediment d'anestèsia.
• Informe Quirúrgic: Informació detallada de l'operació realitzada.
• Informe d'Urgències: Resumeix l'assistència prestada en el servei d'urgències.

Documents d'Infermeria

Aquests documents són emplenats pel professional d'infermeria.

• Valoració d'Infermeria: Recull les dades principals del pacient des de la perspectiva d'infermeria.
• Planificació de Cures d'Infermeria / Evolució: Conté el diagnòstic d'infermeria i el pla de cures.
• Aplicació Terapèutica d'Infermeria: Registre de l'administració de medicaments i altres teràpies.
• Gràfica d'Infermeria: Registra les constants vitals (CV) i altres dades de seguiment del pacient.
• Informe d'Infermeria a l'Alta: Recull la valoració de les necessitats, els diagnòstics d'infermeria i les cures a seguir després de l'alta.

Respecte a l'Autonomia del Pacient

El pacient té dret a rebre informació adequada, a decidir sobre l'assistència que se li presenta i a negar-se a un tractament.

Consentiment Informat

És la conformitat lliure, voluntària i conscient del pacient. Sol ser verbal o escrita, especialment per a intervencions quirúrgiques, procediments diagnòstics i tractaments amb risc.

Alta Voluntària

El pacient pot abandonar el centre sense alta mèdica, utilitzant el procediment d'alta voluntària.

Història Clínica d'Atenció Primària (HCAP)

La Història Clínica d'Atenció Primària (HCAP) es destaca per estar orientada als problemes de salut del pacient i per reflectir una atenció continuada.

Components de l'HCAP

• Carpeta Individual: Identifica el pacient. Conté dades generals o biografia sanitària i recull informació fonamental.
• Full Pediàtric: Full de biografia específic per a infants.
• Full d'Evolució: Conté les dades més rellevants generades durant l'atenció al pacient. Segueix l'estructura SOAP:

Estructura SOAP de l'HCAP

1. Dades Subjectives (S): El que explica el pacient sobre els seus símptomes i percepcions.
2. Dades Objectives (O): Resultats de l'exploració mèdica i proves complementàries.
3. Aproximació Diagnòstica (A): La valoració clínica i el diagnòstic provisional.
4. Plans (P): Estudis diagnòstics addicionals, tractaments o necessitats futures.

Altres Documents de l'HCAP

• Llista de Problemes: Enumera cronològicament els problemes de salut del pacient.
• Fulls de Seguiment (adults/ancians): Control de revisions programades (ex: obesitat, diabetis).
• Llista d'Analítiques.
• Seguiment de l'Embaràs.
• Petició d'Interconsultes.

HCAP Electrònica

En els centres de salut de Catalunya (CAP), la HCAP electrònica és específica per a cada centre i permet generar:

• Informe clínic
• Full de medicació
• Recepta
• Petició de proves complementàries (PC)

Història Clínica Electrònica (HCE)

La Història Clínica Electrònica (HCE) és un programa informàtic integral que inclou:

• La Història Clínica del pacient
• Tasques de gestió administrativa
• Organització del treball assistencial