Documentació Sanitària: Tipus i Classificació

Documentació Sanitària

Història Clínica: És un document legal entre el professional sanitari i el pacient que indica l'evolució clínica del pacient.

Tipus de Història Clínica:

• Administratius: Full d'ingrés.
• Mèdics: Informes quirúrgics i ordres mèdiques.
• Infermeria:
  • Full d'aplicació terapèutica: Queda constància del tractament i administració del medicament.
  • Full gràfica de constants: Registres gràfics dels signes vitals del pacient durant l'estança a l'hospital.

TSI CUIDAM: És una targeta que es dóna a les persones amb una discapacitat greu, grau de dependència alt, per promoure la seva atenció. Els metges de capçalera i pediatres són els que l'analitzen i permeten la seva identificació immediata.

Documents Prehospitalaris:

• Registre d'infeccions
• Check-list
• Llibre de reclamacions
• Informe assistencial
• Alta voluntària
• Voluntats anticipades
• Consentiment informat

Part: Anamnesi, tractament, evolució, temps de durada del servei, dades de l'accident.

Consentiment Informat: És la conformitat lliure, voluntària i conscient d'un pacient, manifestada per l'ús de les seves facultats i després de rebre la informació adequada, perquè tingui lloc una actuació que afecta la seva salut.

Documentació del Conductor: Permís de conduir tipus BTP.

Documents Intrahospitalaris:

• Full d'ordres mèdiques
• Full d'exploracions complementàries
• Full d'interconsulta
• Full d'informe quirúrgic
• Full d'anestèsia
• Full d'infecció hospitalària

Documentació Sanitària: Fa referència a tots els documents que tenen relació amb la salut del pacient, així com les intervencions dels professionals sanitaris durant la seva assistència.

Documentació Administrativa: Documentació que el vehicle ha de portar i que no fa referència a la salut del pacient.

Tipus de Documentació Clínica:

• Intrahospitalària
• Intercentres (d'un centre a un altre)
• Prehospitalària

Documentació del Vehicle i Conductor:

• Permís de circulació
• Targeta d'inspecció tècnica del vehicle (ITV)
• Certificat d'assegurança de responsabilitat civil
• Impost de vehicles de tracció mecànica
• Targeta de transport
• Certificació tècnica-sanitària

Documentació Relativa a l'Usuari:

• Documentació d'objectes personals
• Full de reclamacions
• Part de negació a ser assistit o traslladat