Documents clínics: tipus i funcions

EPISODI ASSISTENCIAL

temps que hi ha entre l’ingrés i alta d’un pacient en una hospitalització o des de la primera visita fins l’alta en una consulta.

FITXER MESTRE DEL PACIENT

resum de les dades d’afiliació (administratives res clínic) del pacient quan s’obre una HC.

HISTÒRIA CLÍNICA ELECTRÒNICA

història clínica informatitzada.

CARACTERÍSTIQUES HC

Única; Integrada; Acumulativa; Reproduïble; Identificativa.

LA DOCUMENTACIÓ RELATIVA A LA FULLA CLÍNICO-ESTADÍSTICA

(Elaborat pel servei d'admissió. És el full destinat a enregistrar dades administratives i clíniques relacionades amb l'episodi assistencial)

AUTORITZACIÓ D’INGRÉS

(Document que ha de signar el pacient, o persona que el representa, per tal de donar el seu consentiment per a ser ingressat. El realitza el metge)

L’INFORME D’URGÈNCIA

(Document on es deixa constància de tot el que te a veure amb el pacient, des de que entra fins que se li dóna l’alta. Motiu d'urgència, diagnòstic i tractament. El realitza el metge)

LA ANAMNESI I EXPLORACIÓ FÍSICA

(Document on s’introdueixen totes aquelles dades que s’han observat i preguntat en l’anamnesi i exploració física. Encarregat de l'assistència és el metge responsable del pacient)

L’EVOLUCIÓ=CURS CLÍNIC

(És un document on el metge anota l’evolució que veu del pacient cada vegada que fa la visita. Recull les incidències assistencials durant l’atenció, comentaris d’actualització de les dades recollides en anamnesi i exploració i totes les actuacions)

ORDRES MÈDIQUES, TRACTAMENT I INSCRIPCIONS

(Full on es recullen totes les indicacions terapèutiques prescrites pel metge o facultatius de l’equip. Inclouen: medicació fluidoterapia, dieta, cures infermeria i proves especials)

INFORME DE QUIRÒFAN

(Document que recull la informació referent als procediments quirúrgics fets al pacient)

GRÀFICA DE CONSTANTS

(Document on es veuen els signes vitals del pacient d’una manera visual, s’observa l’evolució del pacient mentre està ingressat. El fa l’infermera)

INFORME DE REGISTRE DE PART

(Document on es fa constar tot el relacionat amb el moment del part, així com, la manera en la que ha procedit el part, si s’han fet servir instruments d’ajuda.. i dades relacionades amb la salut de la mare. En aquest informe també es deixarà constància del dia i hora del naixement del nadó)

INFORME D’ANATOMIA PATOLÒGICA

(Informe on es recull la informació derivada de qualsevol mostra de teixit que s’ha d’analitzar. El realitza el tècnic d’anatomia, però el signa anatomopatòleg)

EVOLUCIÓ I PLANIFICACIÓ DE CURES D'INFERMERIA

(Planificació de les cures i evolució del pacient. Ha de constar: dia d’estada, data, cuidatge planificat i freqüència i signatura d’infermeria)

FULL INTERCONSULTA

(Recull els motius de sol·licitud interconsulta o de determinades exploracions, així com a enregistrar l’informe de resposta del servei consultat.Signat pel metge)

ALTA VOLUNTÀRIA

(Es fa servir quan el pacient vol abandonar l’hospital sense tenir l’alta mèdica. El signa el pacient)

CONSENTIMENT INFORMAT

(És un document signat pel metge i pacient on el pacient rep la informació adequada sobre una actuació mèdica per així poder decidir lliurement si s’hi sotmet a ella o no. En cas de no tenir el CI no es podrà accedir a quiròfan a no ser que sigui un cas d’URG)

INFORME CLÍNIC D’ALTA

(Document emès pel metge responsable en finalitzar cada procés assistencial d'un pacient, que especifica les dades d'aquest, un resum del seu historial clínic, l'activitat assistencial prestada, el diagnòstic i les recomanacions terapèutiques. És un document medicolegal)

INFORME D’ANESTÈSIA

(Document que recull les activitats realitzades per l’anestesiòleg i actuacions que es produeixen abans, durant i després de l’operació. Pot incloure el full preoperatori que té informació referent al pacient abans de que sigui intervingut. El fa l’anestesiòleg)

FULL D’INTERVENCIÓ QUIRÚRGICA O INFORME DE QUIRÒFAN

(És el document que recull la informació referent als procediments quirúrgics. Ha de contenir: Descripció de la tècnica o procediment utilitzat (que se li farà) Data, hora, inici i finalització, Incidències , Diagnòstic pre i post operatori, Identificació dels cirurgians, anestesista, infermera quirúrgica instrumentalista, Estat del malalt al sortir del quiròfan, Referència d’examen anatomopatològic, Data i signatura del metge que la realitza)