Documents Essencials en l'Atenció Sanitària

Targeta Sanitària Europea (TSE)

• És un document personal i intransferible.
• Vàlid a la Unió Europea, l'Espai Econòmic Europeu i a Suïssa.

Recepta Mèdica

• Document mitjançant el qual els professionals legalment capacitats prescriuen la medicació al pacient per a la seva dispensació de fàrmacs.
• En el nostre SNS existeixen diferents tipus de receptes.

Recepta Mèdica Electrònica

Permet al pacient identificat amb la seva targeta sanitària recollir a qualsevol farmàcia del país el medicament prescrit.

Imprès de Derivació

Document que utilitza el metge de família per sol·licitar una consulta especialitzada.

Documentació Clínica

Documentació referida a l’atenció sanitària al pacient.

La més important és la que forma la història clínica (HC):

• Conjunt de documents on es recull la informació relacionada amb la situació i evolució clínica del pacient al llarg de l’atenció sanitària.

Documents d'Infermeria

• Els formalitzen els professionals d’infermeria.
• Reflecteixen l’assistència prestada per infermers/es i auxiliars d'infermeria.

Valoració d'Infermeria

S’hi recullen les dades de forma ordenada i completa de la valoració inicial d’infermeria organitzades per necessitats humanes:

• Respiració i circulació.
• Nutrició i hidratació.
• Eliminació dels productes de rebuig de l'organisme.
• Moure's i mantenir una postura adequada.
• Son i descans.
• Vestir-se i desvestir-se. Utilitzar peces de vestir adequades.
• Termoregulació. Ser capaç de mantenir la calor corporal modificant les peces de vestir i l'entorn.
• Manteniment de la higiene personal i protecció de la pell.
• Evitar els perills de l'entorn i evitar fer mal als altres (Seguretat).
• Comunicar-se amb altres persones sent capaç d'expressar emocions, necessitats, pors o opinions.
• Creences i valors personals.
• Treballar i sentir-se realitzat.
• Participar en activitats recreatives. Aprendre, descobrir i satisfer la curiositat.

Planificació de Cures d'Infermeria i Full d'Evolució

Conté:

• El diagnòstic d’infermeria
• El pla de cures.
• La resposta a les cures.
• Incidències observades

Aplicació Terapèutica d'Infermeria

Hi trobarem:

• Dades del malalt
• Administració de medicaments
• Incidències

Gràfica de Constants Vitals

S’hi registren tres cops al dia les constants vitals del pacient i altres dades útils per controlar-ne l'evolució.