Guia Completa del Tractament de Conductes (Endodòncia)

Etapes Clau del Tractament de Conductes Radiculars

El tractament de conductes radiculars es realitza en diverses etapes, cadascuna amb una funció clau per garantir l'èxit del procediment:

1. Diagnòstic i planificació:
   • Importància: Es determina l’estat de la polpa i si el tractament endodòntic és necessari. Es realitzen proves de vitalitat (fred, calor, elèctriques) i radiografies per valorar l’anatomia del conducte i detectar possibles infeccions o fractures. La planificació correcta garanteix un tractament adequat i preveu complicacions.
2. Aïllament del camp operatori:
   • Importància: Es col·loca un dique de goma per aïllar la dent, prevenint la contaminació bacteriana de la saliva. També protegeix el pacient d’ingerir o inhalar instruments petits o solucions d’irrigació.
3. Accés i localització dels conductes:
   • Importància: Es crea una cavitat d’accés per arribar a la cambra pulpar. Un accés adequat facilita la localització de tots els conductes i permet una neteja completa. Una mala obertura pot resultar en conductes no tractats o perforacions.
4. Preparació biomecànica:
   • Importància: Consisteix a netejar i donar forma als conductes radiculars amb limes manuals o rotatòries. Aquest procés elimina la polpa infectada o necròtica i permet una desinfecció completa. Una preparació inadequada pot causar errors com perforacions o fractures d'instruments.
5. Irrigació:
   • Importància: Es realitza amb solucions desinfectants com l’hipoclorit de sodi (NaOCl). La irrigació ajuda a eliminar bacteris i teixits residuals que les limes no poden eliminar. També dissol el material orgànic.
6. Obturació:
   • Importància: Després de la neteja i desinfecció, el conducte es segella amb materials com la gutaperxa i segelladors. L’obturació tridimensional evita l’entrada de bacteris i segella completament l’espai.
7. Restauració final:
   • Importància: Es col·loca una restauració definitiva (generalment una corona) per protegir la dent de fractures i segellar l'accés. La dent endodonciada és més fràgil, i una restauració adequada és essencial per garantir la longevitat del tractament.

Preparació Biomecànica del Conducte i Errors Comuns

Definició: La preparació biomecànica implica la neteja, conformació i desinfecció del conducte radicular utilitzant instruments manuals o rotatoris i solucions d’irrigació. Aquest procés elimina la polpa infectada o necròtica i dóna forma al conducte per facilitar la posterior obturació.

Objectius:

• Eliminació de bacteris i teixit necròtic.
• Conservació de la morfologia original del conducte.
• Preparació per a una obturació tridimensional adequada.

Errors comuns:

1. Transportació del conducte: Es desvia de la seva trajectòria original.
   • Prevenció: Utilitzar instruments flexibles i tècniques de conformació adequades.
2. Perforacions: Es creen comunicacions amb l'exterior del conducte.
   • Prevenció: Control radiogràfic i ús d’instruments adequats.
3. Fractura d’instruments: Sol ocórrer per fatiga del material o tècnica inadequada.
   • Prevenció: Inspecció dels instruments i no aplicar força excessiva.

Complicacions Freqüents durant l'Endodòncia

Aquestes són les complicacions més freqüents durant el tractament de conductes i les mesures preventives associades:

Complicacions en la Fase d'Accés

• Perforació: Solucions incorrectes o falta de visibilitat.
  • Prevenció: Planificació adequada i ús de lupes o microscopi.

Complicacions en la Fase d'Instrumentació

• Fractura de limes: Ocasionada per sobreús o torsió excessiva.
  • Prevenció: Utilitzar limes noves i evitar pressió excessiva.
• Extrusió d’irrigants: Poden causar necrosi dels teixits.
  • Prevenció: Irrigació suau i controlada, evitant pressió.

Complicacions en la Fase d'Obturació

• Segellat deficient: Pot permetre l'entrada de bacteris.
  • Prevenció: Realitzar una obturació tridimensional i segellat hermètic.

Fractura de Llima: Causes i Prevenció

Què és una fractura de llima? Es produeix quan una llima endodòntica es trenca dins del conducte radicular, deixant una part de l'instrument atrapada. Això pot comprometre l’èxit del tractament perquè impedeix la neteja completa del conducte.

Causes comunes:

• Fatiga cíclica: Repetida flexió de la llima, especialment en conductes corbs.
• Torsió excessiva: Aplicació de massa força durant la instrumentació.
• Ús excessiu: Les limes tenen un límit de cicles d’ús abans de fracturar-se.

Com prevenir-ho:

1. Inspecció de l’instrument: Revisar les limes per detectar signes de desgast o deformació abans d’usar-les.
2. Rotació controlada: No aplicar força excessiva i evitar moviments bruscos.
3. Ús limitat: No reutilitzar les limes més enllà de les recomanacions del fabricant.
4. Instruments rotatoris NiTi: Són més flexibles i menys propensos a trencar-se que les limes d’acer inoxidable.
5. Lubricació adequada: Facilita la instrumentació i redueix la fricció.

Gestió d'una fractura:

• Si la fractura és en una zona accessible, es pot intentar extreure amb microinstrumentació.
• Si no es pot extreure, es valora si la llima fracturada pot ser by-passada i el conducte es pot obturar correctament.
• En casos greus, es pot requerir cirurgia apical.

Influència de la Morfologia en la Tècnica Endodòntica

La complexitat de la morfologia radicular requereix una adaptació de les tècniques i instruments:

• Conductes corbs: Requereixen limes NiTi flexibles per evitar transportacions.
• Conductes calcificats: S’utilitzen broques més fines i instruments d’ultrasons.
• Múltiples conductes: Necessiten un accés ampliat per garantir una instrumentació completa.

Tècnica d'Obturació: Condensació Lateral en Molars

La condensació lateral és una de les tècniques més utilitzades per obturar els conductes radiculars. En molars, aquesta tècnica és especialment útil per garantir un segellat tridimensional adequat en conductes més amplis i complexos.

Passos de la Tècnica de Condensació Lateral

1. Preparació del conducte: Després de la neteja i conformació del conducte, es realitza una irrigació final per eliminar qualsevol resta. El conducte s'asseca amb cons de paper absorbent.
2. Selecció del con principal: Es tria un con de gutaperxa que ajusti bé a la longitud de treball i que ofereixi una lleugera resistència en introduir-lo. Aquest con principal servirà de base per a la condensació.
3. Aplicació del segellador: Es recobreix lleugerament el con principal amb segellador endodòntic per assegurar una millor adhesió a les parets del conducte.
4. Col·locació del con principal: S'insereix el con principal dins del conducte fins a la longitud de treball. Es verifica la seva adaptació mitjançant una radiografia.
5. Condensació lateral:
   • Ús del spreader: S’introdueix un spreader a la part lateral del con principal i es fa una pressió controlada per crear espai lateral.
   • Inserció de cons secundaris: S'afegeixen cons secundaris de gutaperxa als espais creats per la condensació lateral.
   • Repetició del procés: Es repeteix la inserció i condensació fins que el conducte estigui completament omplert.
6. Tall i compactació final: Es tallen els extrems dels cons i es compacten amb un plugger calent per assegurar que la gutaperxa s’adapti perfectament a les parets del conducte.
7. Radiografia de control: Es realitza una radiografia per comprovar la qualitat de l’obturació.

Avantatges i Desavantatges

• Avantatges:
  • Permet un bon control de l’obturació.
  • Adequada per a conductes amplis o rectes.
• Desavantatges:
  • Pot deixar espais buits si no es condensa correctament.
  • Més difícil en conductes corbs o amb morfologia complexa.

Endodòncia en Dents Permanents vs. Temporals

Existeixen diferències clau en el tractament de conductes segons el tipus de dent:

• Dents permanents:
  • Objectiu: Preservar la dent i la seva funcionalitat a llarg termini.
  • Complexitat: Les arrels estan completament formades i són més llargues.
  • Materials: Es fan servir materials permanents com la gutaperxa.
• Dents temporals:
  • Objectiu: Mantenir la dent fins que caigui de manera natural i preservar l’espai per a la dent permanent.
  • Complexitat: Les arrels són més fines i es reabsorbeixen amb el temps.
  • Materials: S'utilitzen materials reabsorbibles, com l’hidròxid de calci, per evitar interferir amb l’erupció de la dent permanent.

Seguiment Post-tractament i Importància

El seguiment del pacient després d’un tractament de conductes és crucial per garantir-ne l'èxit a llarg termini.

Objectius del Seguiment

• Confirmar l’èxit del tractament: Verificar la cicatrització dels teixits periapicals.
• Detecció precoç de complicacions: Identificar signes de reinfecció o fracàs endodòntic.
• Control de la restauració definitiva: Assegurar que la dent ha estat restaurada adequadament per evitar fractures.

Fases del Seguiment

1. Visita postoperatòria (1-2 setmanes després): Es revisa la presència de dolor, inflamació o signes d’infecció. Es comprova la restauració temporal.
2. Primera revisió radiogràfica (6 mesos): Es realitza una radiografia per valorar la cicatrització de l’àrea periapical.
3. Revisions anuals: Es recomana revisar anualment durant almenys 2-3 anys per assegurar l’absència de recidives.

Importància: El seguiment permet detectar complicacions de manera precoç, fet que facilita la reintervenció si cal. També contribueix a garantir la longevitat del tractament i la preservació de la dent.

Gestió d'un Cas de Reinfecció Endodòntica

Una reinfecció es produeix quan els bacteris tornen a colonitzar el sistema de conductes després del tractament inicial.

Causes comunes de Reinfecció

• Obturació deficient.
• Fractura de la dent o restauració defectuosa.
• Conductes accessoris no tractats.

Protocol de Gestió (Retractament)

1. Diagnòstic:
   • Radiografia i proves clíniques per determinar l’extensió de la reinfecció.
   • Avaluació dels símptomes i de la resposta a la percussió i palpació.
2. Retractament:
   • Desobturar el conducte: S’elimina la gutaperxa i el segellador antic.
   • Desinfecció intensiva: Neteja i irrigació amb hipoclorit de sodi.
   • Nova obturació: Amb materials adequats, assegurant un segellat correcte.
3. Apiceptomia (en casos greus):
   • Si el retractament no és suficient, es pot realitzar una cirurgia per eliminar l'àpex de l'arrel infectada.