La Història Clínica a l'APS: Utilitat, Estructura i Confidencialitat

La gestió dels registres clínics en l'Atenció Primària de Salut (APS) és fonamental per a una atenció de qualitat. La història clínica (HC) és el document central en aquest procés.

Utilitat de la història clínica

La història clínica (HC) és el document o registre en qualsevol tipus de suport (paper o electrònic) que conté tota la informació i les dades en relació amb el procés o els processos assistencials d’un pacient, ja que s’hi afegeixen cronològicament tots els aspectes sobre cada consulta o episodi clínic.

La HC és un document amb un doble caràcter:

• Eticoclínic: Conté dades confidencials de tot tipus sobre la persona, d’aquí el seu caràcter ètic. Com a conseqüència d’això, s’han d’establir les garanties adients per a un respecte adequat dels drets i de la dignitat de la persona.
• Medicolegal: Es basa en una sèrie de normes legals i reglaments (la Constitució espanyola 1978; el Conveni Europeu 108, per a la protecció de les persones amb relació al tractament automatitzat de dades, Estrasburg 1981; la Llei General de Sanitat, 1986; el Conveni relatiu als drets humans i biomedicina, Oviedo 1997, etc.).

A més del fi assistencial bàsic, hi ha altres utilitats secundàries, que de manera indirecta tenen també un fi assistencial. Són les següents:

• Per a fins docents.
• Per a estudis d’investigació.
• Per a l’exercici de les funcions pròpies de la inspecció mèdica, ja que moltes vegades és l’únic document que permet conèixer l’actuació del professional sanitari.
• Per a una correcta col·laboració amb l’Administració de justícia per les implicacions legals que les conseqüències de tot acte clínic poden arribar a tenir.

A qui pertany la història clínica?

La informació pertany al pacient, al professional sanitari i a la institució on treballa el professional, que té el dret i el deure de custòdia i arxiu de la HC. Parlem així d’una copropietat o condomini entre el pacient, la institució i el professional.

Estructura de la història clínica

Hi ha una primera part en la qual figuren les dades personals del pacient. A la contraportada hi ha l’apartat d’al·lèrgies i el registre per al llistat de problemes. Al full següent, hi figuren els hàbits tòxics, l’automedicació del pacient i l’apartat de vacunes. Actualment, s’empren dos programes sanitaris informatitzats: SIAP-Win i e-SIAP.

Registre de problemes

Consisteix a anar registrant cada una de les patologies i dels problemes de salut que ha sofert la persona; hi ha de figurar la data en què es diagnostica el problema i la data en què aquest s’ha resolt. És important anotar-hi tant els episodis en els quals hi ha hagut una alteració major de la salut com els més senzills (infecció urinària, refredat), ja que aquests poden tenir relació amb els més greus.

Notes d’evolució

Les notes d'evolució segueixen l'estructura S.O.A.P.:

• S: Dades subjectives aportades pel pacient. Anotació de la informació rellevant.
• O: Dades objectives, aportades pel professional mitjançant l’entrevista clínica, l’exploració o les proves complementàries.
• A: Pronòstic i valoració actualitzada del problema, diagnòstic d’infermeria i/o problema interdisciplinari detectat.
• P: Criteris de resultat i planificació de les activitats d’infermeria que s’han de dur a terme.

Altres registres

La HC es completa amb elements de suport, com ara:

• El full d’interconsulta.
• El de control de medicació de crònics.
• El full de vacunació antihepatitis B.
• Les proves complementàries fetes al pacient.
• Els informes realitzats pel metge, pel treballador social, per l’infermer (informe d’infermeria de l’alta hospitalària), etc.

Confidencialitat de la informació

La Llei General de Sanitat puntualitza que els pacients tenen dret a la confidencialitat de tota la informació relacionada amb el seu procés i amb la seva estada en institucions sanitàries públiques i privades que col·laborin amb el sistema públic.

La confidencialitat de la informació s’ha de mantenir més enllà de les dades que figuren escrites a la HC. Hem d’evitar:

• Comentaris sobre els pacients a les sales d’espera i als passadissos.
• Mantenir un to de veu baix quan entrevistem un pacient a la sala de cures, on pot haver-hi altres pacients que puguin sentir la informació.
• Parlar per telèfon sobre casos de pacients en llocs on puguin ser escoltats.