Història Clínica, Secret Professional i Drets del Pacient

Història Clínica i Documentació Sanitària

Què és un Document Clínic?

És el document que registra el conjunt de dades o informació de caràcter assistencial.

Què és la Història Clínica (HC)?

És el conjunt de documents que contenen dades, valoracions i informació de la situació i evolució d'un pacient al llarg del procés assistencial.

Dret a la Història Clínica

Tots els pacients, tant de centres públics com privats, ja siguin d'atenció especialitzada o primària, tenen dret a la seva Història Clínica.

Excepcions: nounats vius no malalts, urgències sense ingrés i trasllats.

Tipus d'Història Clínica

1. Hospitalàries: Recull tota la informació generada en l'atenció hospitalària que rep el pacient i implica més d'un professional sanitari.
2. HC d'Atenció Primària: Història de salut del pacient en l'àmbit de l'atenció primària.
3. HC d'Urgències: Part de l'assistència documentada en el servei d'urgències.

Funcions de la Història Clínica

• Clínica o assistencial: La HC conté dades recopilades a partir de les quals s'obté el diagnòstic.
• Docent: Facilita la formació dels professionals sanitaris.
• Investigació: Proporciona dades per realitzar estudis, hipòtesis, etc.
• Gestió sanitària: Permet la planificació, gestió i avaluació dels recursos i procediments sanitaris.
• Mèdica i legal: Serveix de recolzament en judicis sobre la relació professional-pacient. És un document clau en judicis, reclamacions o casos de negligència.

Requisits de la Història Clínica

1. Única: Un sol expedient facilita l'estudi i el seguiment del pacient.
2. Integrada: Engloba tots els documents assistencials amb els noms dels professionals que han atès el pacient.
3. Acumulativa
4. Confidencial
5. Seqüencial
6. Normalitzada
7. Veraç
8. Identificada

Secret Professional

Definició i Base Legal del Secret Professional

És l'obligació legal que tenen certes professions de mantenir en secret la informació dels seus clients o pacients.

Base legal:

• Constitució Espanyola de 1978: Dret a la intimitat de les persones, deure de guardar secret (Art. 18).
• Llei General de Sanitat: Art. 10.
• Llei 41/2002, de 14 de novembre: Art. 7 (Confidencialitat).

Consentiment Informat

Definició i Requisits Legals del Consentiment

Segons la Llei 41/2002, de 14 de novembre, Art. 8, tota actuació sanitària necessitarà el consentiment lliure i voluntari de l'afectat un cop hagi rebut la informació corresponent.

Per regla general, el consentiment és verbal, només és escrit en casos quirúrgics, diagnòstics i terapèutics invasius.

Excepcions (Art. 9): Risc per a la salut pública, risc immediat greu per al malalt.

Drets i Deures del Pacient

Deures del Pacient

1. Deure de cuidar la seva salut.
2. Deure de fer un ús correcte dels recursos sanitaris.
3. Deure de complir les prescripcions sanitàries.
4. Deure de respectar i complir les mesures sanitàries de prevenció de riscos i protecció de la salut.
5. Deure de responsabilitzar-se de l'ús adequat de les prestacions del sistema sanitari.
6. Deure d'utilitzar i gaudir de manera responsable les instal·lacions i serveis sanitaris.

Drets del Pacient

1. Dret a la igualtat i no discriminació.
2. Drets relacionats amb l'autonomia de la persona.
3. Dret relacionat amb la intimitat i confidencialitat.
4. Dret a la confidencialitat de la informació.
5. Dret relacionat amb la prevenció de la malaltia i la promoció de la salut.
6. Dret al coneixement dels problemes que afecten la societat en matèria de salut.