Maneig Prehospitalari: Pacient Politraumatitzat i Intoxicació Opiacis

Part 1: Cas Clínic - Pacient Politraumatitzat

Escenari Inicial i Valoració Primària

Estàs treballant a l'UVI mòbil quan l'equip rep un avís des de la central. Un obrer de 48 anys s'ha precipitat al buit en una nau del polígon, des d'una alçada aproximada de 9-10 metres, travessant un sostre d'uralita i caient sobre uns mobles d'oficina.

Quan arribeu al lloc del succés, trobeu l'obrer estès a terra en decúbit supí, amb talls que sagnen lleument a la cara i braços. Presenta otorràgia i sang a la boca. Està conscient, amb els ulls oberts, obeeix ordres i quan se li pregunta com es troba, contesta de forma confusa: "m'he caigut? Què ha passat?"

El despullem el tors i procedim al monitoratge:

• TA: 95/43 mmHg
• FC: 118 lpm (ritme sinusal)
• SpO₂: 90%
• Pell: pàl·lida, freda i suada

Es canalitza una via venosa perifèrica per administrar analgèsia. S'immobilitza i es trasllada a l'interior de l'ambulància, on es realitza la valoració secundària, i s'objectiva un traumatisme cranioencefàlic (TCE) moderat. Joan, que és com es diu el pacient, es queixa de dolor abdominal difús i de mal d'esquena. No presenta fractures visibles en cap extremitat.

Càlcul de l'Escala de Coma de Glasgow (GCS)

Calcula la puntuació de Glasgow que presenta el pacient, especificant la puntuació en cada ítem:

• Ocular: 4
• Verbal: 4
• Motor: 6

Total GCS: 14

Material d'Immobilització durant el Trasllat

Descriu el material d'immobilització que li aplicaries a aquest pacient durant el trasllat i la raó:

• Collarí cervical: per evitar moviments de flexió/extensió cervical.
• Immobilitzador tipus Dama d'Elx amb tauler espinal O Matalàs de buit: per evitar moviments de lateralització i immobilitzar l'eix cap-coll-tronc (esquena).

Maneig de la Pressió Intracranial (PIC)

Una de les complicacions neurològiques en els TCE és l'augment de la pressió intracranial. Explica 2 mesures per reduir el risc d'hipertensió intracranial durant el trasllat d'aquest pacient:

• Evitar desacceleracions brusques durant la conducció.
• Controlar el dolor (administrar analgèsia adequada).
• (Nota: La posició de Fowler no és aplicable en aquest pacient per la sospita de lesió medul·lar).

Efectes Físics del Transport Terrestre

Quins són els efectes físics que el transport terrestre pot tenir sobre en Joan? Cita'ls, assenyalant una possible conseqüència de cada un:

• Acceleracions/desacceleracions: Baix cabal cardíac, hipòxia, taquicàrdia, síncope / Augment de la PIC, hipertensió, bradicàrdia o PCR.
• Vibracions: Augment del sagnat, augment del dolor.
• Cinetosi: Mareig, nàusees, vòmits.
• Soroll: Ansietat, augment de la PIC.
• Temperatura (ambient de l'ambulància): Hipotèrmia / Hipertèrmia.

Part 2: Empitjorament Clínic i Intoxicació per Opiacis

Deteriorament durant el Trasllat

Durant el trasllat, en Joan empitjora, mostrant una disminució del nivell de consciència, pal·lidesa, hipotensió, taquicàrdia i vasoconstricció perifèrica acusada amb reompliment unguial de 4 segons. L'abdomen està "en taula". Es decideix intubar el pacient.

Quina complicació sembla que està desenvolupant? Raona la teva resposta.

Sembla un Xoc Hipovolèmic / Hemorràgic. L'abdomen en taula indica irritació peritoneal (possible hemoperitoneu). Els signes de baix cabal cardíac (reompliment unguial alentit, taquicàrdia, hipotensió, pal·lidesa, sudoració freda) indiquen un trastorn hemodinàmic greu. És molt probable que estigui sagnant activament a nivell abdominal.

Maneig de la Via Aèria

En perdre la consciència, s’obstrueix la via aèria per caiguda de la llengua. Quina maniobra faràs per permeabilitzar i obrir la via aèria abans de la intubació?

Subluxació mandibular (tracció mandibular) i col·locació d'una cànula orofaríngia (de Guedel) si no hi ha reflex nauseós.

Es procedeix a la intubació orotraqueal per empitjorament de l'estat d'en Joan. Quina tècnica invasiva està contraindicada en pacients amb sospita de fractura de base de crani?

El sondatge nasogàstric.

Intoxicació per Opiacis

Antídot: Naloxona

De quines substàncies és l'antídot la Naloxona? Posa'n diversos exemples (mínim 3).

• Heroïna
• Clorur mòrfic
• Metadona
• Codeïna
• Meperidina
• Fentanil
• Tramadol

Informació addicional: La naloxona es presenta en ampul·les d'1 ml amb 0,4 mg, comença la seva acció en 1-2 minuts i té una durada d'uns 30-60 minuts. S'han descrit associades a l'ús de naloxona com a antídot, un 1,6% de complicacions com arítmies, agitació severa o fins i tot edema pulmonar.

Signes i Símptomes Característics

Quins signes i símptomes caracteritzen la intoxicació per opiacis?

La tríada clàssica és: coma, miosi (pupil·les puntiformes) i depressió respiratòria.

Els opiacis actuen a nivell dels següents sistemes:

• Sistema nerviós central: Analgèsia sense pèrdua de consciència, somnolència i canvis de l'estat mental, eufòria/disfòria, nàusees/vòmits, miosi.
• Sistema respiratori: Depressió respiratòria (efecte dosi-dependent, pic de depressió respiratòria als 7 minuts després de dosi EV, recuperació de la sensibilitat del centre respiratori en 2-3 hores), gasometria compatible amb hipoventilació.
• Efectes cardiovasculars (escassos): Alliberament d'histamina, hipotensió ortostàtica, hipotensió (secundària a hipòxia i vasodilatació), vasodilatació cerebral (per hipercàpnia), toxicitat directa / hipersensibilitat a adulterants.
• Efectes gastrointestinals: Descens de la motilitat intestinal (restrenyiment).

Conseqüències de la Manca de Tractament

Què passa si no es dona tractament a la intoxicació severa per opiacis?

La depressió respiratòria progressa fins a provocar una parada respiratòria i, posteriorment, una parada cardíaca per hipòxia.

Primera Acció Terapèutica

Per tant, la primera acció a realitzar per part de l'equip assistencial és:

Assegurar la ventilació del pacient, inicialment amb dispositiu bossa-vàlvula-mascareta (Ambú) i, si és necessari, una cànula orofaríngia (de Guedel) per mantenir la via aèria permeable.