Psiquiatria Forense
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1. CRIMINALIDAD DE CADA UNO DE LOS TRASTORNOS.
Con respecto a los trastornos mentales orgánicos, es difícil establecer la credibilidad de las personas afectadas por estos síntomas aunque el deterioro físico baja las posibilidades de que actúen criminalmente.
En esta afectación orgánica cerebral hay una gran irritabilidad que provocara en ellos accesos violentos.
GILLIES hablan de un 1% de trastornos orgánico-cerebrales en aquellos que llegan a cometer delitos.
KRAKOWSKI , mantenía que la diferencia entre unos y otros era la presencia de trastornos neurológicos entre aquellos que lo habían realizado con violencia. Relacionó esos trastornos neurológicos con la violencia, más que con el delito en sí .
En general, la frecuencia de delitos es baja, excepto cuando es producto del consumo de sustancias esta afirmación es diferente. .
Cuando se trata de delirium, al comienzo puede provocar destrozos, puede dar lugar a un cuadro de agitación, agresiones& Después suele ser ingresado.
Los cuadros endogenomórficos, debido a esta disminución de conciencia, en ocasiones podemos observar sólo trastornos conductuales secundarios a la sintomatología que presentan.
Lo mas importante para el diagnóstico es valorar el nivel de conciencia del sujeto.
Si hablamos del psicosíndrome orgánico (trastornos demenciales), el riesgo delictivo es bajo.
2. IMPUTABILIDAD DE CADA UNO DE LOS TRASTORNOS
DELIRIUM
Hay que valorar toda la sintomatología, sobre todo la conciencia, afectividad, percepción (existencia o no de alucinaciones), pensamiento.
Si hay un cuadro de delirium claro = INIMPUTABLE.
SÍNDROMES DE TRANSICIÓN O DE PASO (TRASTORNOS ENDOGENOMÓRFICOS).
Hay que buscar y valorar la imputación => Causa orgánica que altere la conciencia (es lo fundamental), percepción, pensamiento, etc.
PSICOSÍNDROME ORGÁNICO (NÚCLEO DE LA DEMENCIA)
Primero hay que ver si es demencia o pseudodemencia.
Si es demencia hay que valorar
Aquí no hay trastorno de conciencia
Hay que ver (valorar) la gravedad del daño neurológico y veremos el deterioro psicoorgánico o cognitivo de la demencia.
Las funciones del juicio, intelectuales (vemos hasta qué punto están alteradas)
La desorientación temporoespacial (sobre todo cuando la demencia progresa)
Los instintos (delitos sexuales); capacidad para controlar esos impulsos
Labilidad afectiva (cambios de humor, etc.)
Si hay o no trastorno paranoide
Normalmente se establecerá la eximente o atenuante en casi todos los casos.
- Definición de Noxa => es el agente o causa orgánica que provoca la enfermedad o trastorno mental. Puede ser de tipo vírico, infeccioso,… la noxa puede actuar de forma muy virulenta o poco virulenta.
- Clasificación en función de la noxa
- Noxa muy virulenta o muy patógena
De forma crónica (agresión crónica) => produce en el sujeto un Psicosíndrome orgánico, un trastorno que se denomina psicosis orgánica.
De forma aguda (cuando entra de golpe) => produce en el sujeto una reacción exógena aguda, como el delirium.
- Noxa poco virulenta
a. Agresión aguda => da lugar al Síndrome de transición o de paso llamados también trastornos endogenomórficos.
b. Agresión crónica => da lugar a una acentuación de los rasgos de la personalidad.(no se estudia)
3. CUADRO CLÍNICO DE LOS TRASTORNOS ORGÁNICOS
- Definición de Noxa => es el agente o causa orgánica que provoca la enfermedad o trastorno mental. Puede ser de tipo vírico, infeccioso,… la noxa puede actuar de forma muy virulenta o poco virulenta.
- Clasificación en función de la noxa
- Noxa muy virulenta o muy patógena
De forma crónica (agresión crónica) => produce en el sujeto un Psicosíndrome orgánico, un trastorno que se denomina psicosis orgánica.
De forma aguda (cuando entra de golpe) => produce en el sujeto una reacción exógena aguda, como el delirium.
- Noxa poco virulenta
a. Agresión aguda => da lugar al Síndrome de transición o de paso llamados también trastornos endogenomórficos.
b. Agresión crónica => da lugar a una acentuación de los rasgos de la personalidad.(no se estudia )
4. DISTIMIAS Y PSICOSIS EN LA EPILEPSIA
- Distimias epilépticas. Consisten en una alteración del humor, en el sentido eufórico e irritable, donde existe una gran impulsividad y agresividad.
O bien en el sentido depresivo, que además tiene unas características hipocondríacas y anacásticas (sigca obsesivas).
Suelen ser breves.
La distimia epiléptica puede aparecer cuando ocurre lo que se llama la normalización forzada de LANDOLT, al fracasar otros procedimientos e intentar normalizar al epiléptico mediante medicación, de forma forzada el EEG y a raíz de esa situación es cuando pueden aparecer estas crisis distímicas.
- Psicosis epiléptica. (son trastornos psicóticos en individuos de personalidad orgánica). Las psicosis epilépticas pueden aparecer con alteración de conciencia (síndrome de obnubilación de conciencia, estados crepusculares y delirios oníricos) o bien en un síndrome de transición o de paso. las verdaderas psicosis epilépticas son los síndromes de transición o de paso que pueden ser de 2 tipos (psicosis afectivas y psicosis esquizofreniforme). Los síndromes de transición o de paso son cuadros endogenomórfico, es decir, que parecen psicosis afectivas o una psicosis esquizofreniforme pero verdaderamente es una psicosis epiléptica.
Trastorno afectivas à Suelen tener las mismas características que un trastorno afectivo, pero con una sintomatología específica orientada hacia la irritabilidad, la hipocondría o la obsesión. Parece una psicosis afectiva pero es una epilepsia.
Trastorno esquizofreniforme à parece una esquizofrenia, pero no es sólo exclusivamente una esquizofrenia, es un trastorno esquizofreniforme que se da en la epilepsia.
5. CLINICA DEL TRASTORNO DEL CONSUMO DE SUSTANCIAS
El consumo de sustancias puede producir:
1. Una afectación orgánica, que se estudia en los trastornos mentales orgánicos.
2. Trastornos comportamentales y mentales.
La clínica va a ser igual en todos los tipos de sustancias (hachis, alcohol, heroína…) dentro de la clínica, se pueden valorar distintas situaciones: intoxicación aguda, consumo peligroso, consumo perjudicial, síndrome de abstinencia, síndrome de dependencia, estado psicótico…
6. PSICOSIS ALCOHOLICAS
Las psicosis alcohólicas se dividen en 2 grupos: (1) psicosis exotóxicas verdaderas y (2) encefalopatía alcohólica.
1. Psicosis exotóxicas verdaderas, que son las causadas (o producidas) directa o indirectamente por el alcohol. Hay 4 tipos que son: delirio subagudo, delirium tremens, alucinosis y celotipia.
a. Delirium subagudo, consiste en un tipo de síndrome o cuadro que a veces es el comienzo de un delirium tremens de un grado menor; y otras veces se cura sin pasar a ser delirium tremens.
Tiene una sintomatología parecida al delirium tremens pero de menor intensidad.
Todas las psicosis alcohólicas aparecen cuando el sujeto tiene al menos una dependencia de alcohol y generalmente aparecen en el consumo crónico cuando lleva un cierto tiempo consumiendo (no aparece al comienzo de consumir).
b. Delirium tremens, suele aparecer tras un largo consumo con cantidades importantes de alcohol cuando el sujeto disminuye o deja de consumir por alguna razón. Y generalmente existe un déficit vitamínico carencial importante, sobre todo de vitamina B1 y acido fólico.
Los síntomas más típicos o característicos del delirium tremens son: psíquicos, neurológicos y
Somáticos
c. Alucinosis alcohólica
Consiste en un cuadro caracterizado por alucinaciones, generalmente de tipo auditivo y puede haber también visuales.
Suele haber delirios para explicar las alucinaciones.
Con frecuencia es un cuadro que dura 1 ó 2 meses y después se cura; pero en ocasiones de cronifica y se esquizofreniza, es decir, apareciendo otros síntomas de la estirpe esquizofrénica.
d. Celotipia alcohólica
Consiste fundamentalmente en un delirio de celos, que según KÖLLE puede sobrevenir por 3 vías:
1. La idea del bebedor celoso que en ocasiones el sujeto llega a pedir mayor cantidad de relaciones sexuales y al negarse la pareja puede comenzar a pensar que su pareja le engaña con otro, pasando al delirio lo que en principio no lo era.
2. Sujeto alcohólico crónico donde con cierta frecuencia suele aparecer una impotencia Sexual y el sujeto puede comenzar a pensar que su pareja está con otra persona. Aunque el pensamiento en principio se hace con coherencia, puede pasar al delirio.
3. Delirio de celos que comienza como delirio y que es un sujeto con ciertas características en su personalidad de autorreferencia y de perjuicio, es decir, que es ligeramente paranoide, y en ese paranoidismo aparece también un delirio de celos.
El alcohol es potenciador de esta alteración de celos
2. Encefalopatías alcohólicas, que es la afectación que produce en el cerebro por el alcohol.
Aquí están: el síndrome de Korsakov, la encefalopatía de Gayet-Wernicke y la demencia => apareciendo las tres por daño cerebral producido por el alcohol.
En el Korsakov, lo fundamental es el síndrome amnésico y las confabulaciones (inventar historias para rellenar la laguna amnésica).
Un subdelirio puede dar lugar a un delirium, éste a una encefalopatía de Gayet-Wernicke (que se da por una carencia vitamínica B6) y de aquí a una demencia que tiene unas características especiales sobre todo amnesia lacunar y de fijación.
7. CLINICA DE LOS TRASTORNOS ESQUIZOFRENICOS
Trastornos psicopatológicos:
1. En el pensamiento
Síntomas:
Ideas delirantes o de primer orden, primarias. Generalmente son delirios de autorreferencia, de perjuicio, de celos, de persecución, cósmicas, místico religiosas.
Percepción delirante, ocurrencias delirantes, interpretaciones delirantes.
Trastornos de robo, imposición, difusión de pensamiento.
2. En la afectividad
Síntomas o trastornos como:
Ambivalencia afectiva, insulsez, vaciamiento y embotamiento afectivo.
3. En la psicomotricidad
Síntomas de la estirpe catatónica como la flexibilidad aérea Agitación psicomotriz.
Estupor (ausencia de las funciones de relación).
4. En la percepción
Existen trastornos pseudoperceptivos como las alucinaciones y las pseudoalucinaciones, en cualquier área de las posibles, siendo las más frecuentes las pseudoalucinaciones auditivas. También, pero menos, se dan las ilusiones.
5. En la voluntad
Hay una alteración de la voluntad en el sentido de estar dirigido por los síntomas que presenta y síntomas de la voluntad serían el negativismo activo (actuar en contra de lo que se le pide) o pasivo (no hacer lo que se le pide) y la obediencia automática (quehacer automático, actuar como un autómata, sin mediar el pensamiento).
6. En la conducta
La conducta del esquizofrénico, en general, está en función de la sintomatología que presenta el sujeto. Con mucha frecuencia hay trastornos de conducta.
En general
Hay un síntoma clave en casi todo esquizofrénico que es el AUTISMO (no como enfermedad, sí como síntoma), que recoge un poco de toda la sintomatología anterior.
El autismo es el mundo del esquizofrénico, interno, extraño, donde aparecen delirios, alucinaciones, sentimientos raros y es un mundo propio del esquizofrénico.
8. TRASTORNOS PARANOIDES
(O ideas delirantes persistentes o trastornos delirantes crónicos)
Krepellin lo define como mentes paralelas.
Consiste fundamentalmente en la existencia de una estructura delirante, bien sistematizada, que es imposible destruir con argumentos lógicos y que en ocasiones tiene además sintomatología alucinatoria (alucinaciones), no pseudoalucinaciones.
Generalmente el trastorno delirante suele tener una personalidad bien organizada y pueden pasar durante mucho tiempo desapercibidos.
Tipos de ideas delirantes frecuentes en estos trastornos: de persecución, de celos, de grandiosidad, de hipocondrías, erotomaníacas (piensan que alguien está enamorado/a de él), etc.
Generalmente lo que ocurre en el trastorno paranoide es que de perseguido se convierte en perseguidor y en ocasiones lo que pueden realizar es asesinato en masa, homicidio ampliado.
Generalmente el tipo de delito suele ser frío y premeditado en función de su delirio.
El paranoico suele estar en litigio continuo con ideas religiosas.
Suelen ser especialmente peligrosos cuando la temática del delirio es mesiánica (se cree el Mesías), que puede conllevar al suicidio colectivo; cuando se cree que es el elegido de Dios.
En general no suele haber deterioro pero a lo largo del tiempo se puede ir deteriorando y se desestructurada personalidad.
9. CLINICA DE LOS TRASTORNOS NEUROTICOS
Personalidad neurótica:
Es una situación normal. Es un sujeto que tiene una forma de ser característica. La personalidad puede desembocar en algo clínico. La personalidad neurótica consiste en una conflictiva interna psicológica del sujeto, una mala imagen personal para el propio sujeto, una mala relación consigo mismo y de forma interpersonal, etc.
Personas con sintomatología neurótica:
La neurosis tiene en componente fundamentalmente dimensional, este es, los trastornos pasan de la normalidad a la patología, en función de que aparezcan sobredimensionados.
La clínica es una clínica comprensible (como el que tiene fobia a los perros porque de pequeño le mordió un perro). Pero el hecho de ser, comprensible no quiere decir que no sea patológico, que no sea un trastorno.
Es un trastorno aunque la clínica sea comprensible.
La naturaleza patológica está en función de:
ü La estructuración sindrómica. Hay que ver qué cuadro total sindrómico tiene (una o más fobias,…).
ü La presentación sin factores desencadenantes (no causales, sino desencadenantes).
ü Esto es básico y fundamental. Cuando afecta al rendimiento del sujeto y es de forma duradera. Afecta a su rendimiento laboral, familiar, etc.
Si tiene muchas fobias, si no hay factores desencadenantes y además afecta a su rendimiento personal, laboral, familiar, al que sea, entonces estamos hablando de patología.
Hay que ver el cuadro clínico global. Una fobia no significa nada patológico, necesariamente.
10. TRASTORNOS FACTICIOS Y SIMULACION
Consiste en la producción voluntaria de síntomas físicos o psíquicos, quiere decir que es voluntaria por parte del sujeto.
Habría que descartar enfermedades orgánicas y psiquiátricas y es necesario que haya VOLUNTARIEDAD en la producción de los síntomas (físicos o psíquicos).
PRODUCCION VOLUNTARIA DE SINTOMAS FÍSICOS O PSÍQUICOS
Lo fundamental tanto en los trastornos facticios, como en la simulación es la VOLUNTARIEDAD.
TRASTORNOS FACTICIOS: Producción voluntaria de síntomas físicos o psíquicos sin la presencia de beneficios u objetivos reconocibles por el sujeto
Son trastornos intencionalmente provocados por el sujeto, bajo el control voluntario.
No hay una ganancia material. No persigue beneficio.
Simplemente es por el hecho de estar enfermo, quiere dar esa imagen y quiere que le cuiden.
Ø Trastorno o Síndrome de Münchausen:Producción voluntaria de síntomas físicos sin la presencia de beneficios u objetivos reconocibles por el sujeto
El término fue acuñado por Asher en 1951, Sobre esas historias, Asher configuró lo que es el SÍNDROME de MÜNCHAUSEN.
En este síndrome abundan las mitomanías, la pseudología fantástica, quejas somáticas muy elaboradas intencionalmente.
Se les denominan también VAGABUNDOS de HOSPITAL, HOSPITALISMO, ADICTOS de HOSPITAL pero el que ha permanecido es SÍNDROME de MÜNCHAUSEN.
Generalmente tienen multitud de hospitalizaciones, múltiples consultas e intervenciones quirúrgicas, produciéndose voluntariamente diversas enfermedades que suelen conocer a fondo y que, por ello, logran dificultar la apreciación de este síndrome.
Suelen tener bastante conocimiento de la terminología médica, con una exposición dramática de los síntomas, continuas demandas de atención, quejas continuas de dolor, conductas antisociales, irritabilidad y curso clínico fluctuante.
No suelen llegar a sufrir le enfermedad más que externamente, por tanto, se trata de una producción voluntaria de SÍNTOMAS FÍSICOS pretendiendo asumir el rol de enfermos y producir preocupación en base a la enfermedad.
Hay una gran diferencia con la hipocondría, en ese caso se creen la enfermedad, mientras en el Síndrome de Münchausen, saben que no la tienen hasta que se la provocan.
§ Se da también el SÍNDROME de MÜNCHAUSEN por PODERES.
Que es la producción voluntaria de síntomas físicos en los hijos o en las personas a su cuidado.
La intención es realizar el papel de cuidadora de los hijos o de las personas a su cuidado y llegan al envenenamiento, pudiendo acabar en a muerte de los victimas, aunque no es su intención y por ello no sienten culpabilidad.
Ø Síndrome de Ganser: Producción voluntaria de síntomas psíquicos sin la presencia de beneficios u objetivos reconocibles por el sujeto
Está recogido en la C.I.E. 10 dentro de los trastornos disociativos (de conversión), dentro de un apartado como síntomas variados y polimorfos.
Generalmente este síndrome aparece como una pseudodemencia o esquizofrenia, que generalmente no sigue el curso habitual de estas enfermedades, pudiendo responder con conductas muy bizarras (raras, extrañas), dramáticas, con muchas pararespuestas que podrían dar imagen o impresionar, ideas de enajenación mental.
Estas personas conocen exactamente como tienen que manifestar los síntomas y es por ello que los trastornos de la memoria son excesivos y de forma muy desorganizada, generalmente en contra de la Ley de Ribot.
Otras veces se provocan síntomas de esquizofrenia pero con gran gesticulación y teatralidad.
Generalmente tienen también alucinaciones (visuales) - que lo dicen ellos, los tunantes - muy abundantes. A veces también auditivas.
SIMULACIÓN (O Neurosis de Renta = Por lo que se puede conseguir a cambio de…)
Consiste en la producción voluntaria, consciente e intencionadamente de síntomas físicos o síquicos, con la presencia de beneficios externos u objetivos reconocibles por el sujeto.
Yudofsky divide la simulación en diferentes tipos:
1) Acontecimientos escenificados: a través de escenas organiza ciertas manifestaciones, muy gestuales. Como si estuviera en un teatro, en un escenario.
2) Manipulación de datos (médicos): como la alteración de analíticas.
3) Invención de Síntomas: la persona se lee todo un tratado; sabe perfectamente lo que es una enfermedad y la simula con la intención de conseguir algo.
4) Simulación oportunista: accidentes casuales, cervicales, etc…
a. Sobresimulación: Es una exageración de los síntomas respecto de la normalidad para obtener algo.
b. Metasimulación: consiste en la simulación de síntomas sobre enfermedades ya pasadas, siempre para obtener algo
Se puede simular una esquizofrenia, una depresión, un dolor cervical, etc. lo que interesa es saber cómo diferenciar cuando estamos ante una enfermedad y cuando ante una simulación que no lo es.
LA DISIMULACIÓN consiste en ocultar voluntaria, consciente e intencionadamente síntomas físicos o síquicos reales, para obtener beneficios externos u objetivos reconocibles por el sujeto.
Pueden ser objetivos leves como pasar revisión del permiso de conducir pero pueden ser también graves como la disimulación de síntomas para que no se evite una idea suicida.
11. FACTORES ETIOPATOGENICOS DEL TRASTORNO DISOCIAL
* Factores disposicionales (predisponentes):
§ Hereditario:
· Prevalencia en varones: 2 - 4 %.
· Prevalencia en mujeres: 0´5 - 1 %.
· Prevalencia en gemelos univitelinos: 60 %.
· Prevalencia en gemelos bivitelinos: 37 %.
Son generalmente genéticos (de tipo hereditario).
Se sabe que de carácter hereditario son las Cromosomopatías (Turner XO; Klinefelter XXY, Trisomía del par 21 (down) XYY,...), son alteraciones que pueden predisponer a un trastorno disocial.
- Disfunciones Electroencefalográficas: Cuando existen este tipo de ondas en una gran cantidad se puede diagnosticar de disfunción cerebral mínima, donde existe una anormalidad de las estructuras cerebrales que generalmente no van a presentar clínica ninguna pero que van a dar ciertas características del sujeto como por ejemplo impulsividad, irritabilidad, reacciones explosivas, etc.
Esto va a predisponer, pero no es la causa del trastorno disocial.
Factores somáticos Prematuramente adquiridos: p.e.: encefalopatías infantiles que pueden predisponer hacia un trastorno disocial
Otros estudios dicen que también pueden influir como predisponentes otras alteraciones.
* Factores sensibilizantes psicobiográficos: uno de los elementos más importantes en el aprendizaje y el desarrollo de la personalidad del sujeto en un primer momento es la función familiar, y después la social y el ambiente. Todos son factores esenciales como sensibilizantes de un trastorno disocial.
El filiarcado sería un factor importante como factor sensibilizante, pero también todo tipo de factor psicológico como frustraciones, conflictos, experiencias traumáticas..., todos son factores sensibilizantes.
* Factores desencadenantes
Al principio pueden existir elementos desencadenantes, aunque puede no haberlos.
11. CLINICA DEL TRASTORNO DISOCIAL
En un niño no puede establecerse tal trastorno, se da después de la adolescencia, cuando la personalidad este configurada cuando pueda hablarse propiamente de tal trastorno.
Hay 2 grupos de inicio.
- 1ª etapa, en la juventud, que en general tienen un buen pronóstico.
- 2ª etapa que comienza sobre los 30 años, aunque se forja con los años, cuyo pronóstico suele ser peor.
Lo fundamental y lo básico del trastorno disocial es el fracaso de la relación humana. No son capaces de tener una relación interpersonal humana, con ausencia de sentimientos de culpa, agresividad, inmadurez, falta de moral y de principios éticos.
Hay una anomalía afectiva de las estructuras básicas donde se encuentran la irritabilidad, excitabilidad, impulsividad, atimia (frialdad afectiva, no son capaces de sentir lo que puede sentir otra persona, no tienen empatía), conductas explosivas, intolerancia a las frustraciones, no le interesa ni el pasado histórico ni el presente de las relaciones, fundamentalmente hay una alteración de la afectividad (atimía) por la que el sujeto es incapaz de sentir una relación con otra persona.
12. FACTORES ETIOPATOGENICOS DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS
Es multifactorial
Genéticos Agregación familiar, Gemelos, Polimorfismos
Socioculturales Marginación, Emigración, Presión
Psíquicos Desarraigo, Acontecimientos vitales, Frustración
Somáticos Síndrome serotoninergico, Síndrome adrenergico, Síndrome dopaminergico
Todos estos factores condicionan la aparición de la depresión y será le acción conjunta de todas ellas las que la produzcan.
SÍNTOMAS DE LA DEPRESIÓN
* Psíquicos
Dentro de las alteraciones psíquicas de la depresión se encuentran las del pensamiento:
Disminución de la capacidad de concentración, baje autoestima, perdida de interés, culpa e ideas de muerte.
Pensamiento enllentecido hasta la inhibición -del pensamiento.
Desesperanza, desamparo, desventurado.
En la depresión se puede llegar a cuadro psicóticos con ideas delirantes y alucinaciones en las que se puede llegar al convencimiento de perdida del cuerpo o partes de él, perdida del alma con ideas de condena religiosa o de culpa y por ultimo el delirio de mina en la que el paciente se cree en la total ruina.
Estos síntomas no son previsibles, si bien estos síntomas suelen ser por causas endógenas.
* Ritmos vitales
Circadiano Peor por la mañana (vital) Peor por la tarde (Reactiva)
Estacional Peor primavera y otoño (vital)
* Somáticos
Sueño: insomnio (de conciliación, de mantenimiento, despertar precoz) somnolencia, Hipersomnia. Sueno reparador.
Alimentación: Anorexia, hiporexia, hiperorexia, bulimia, perdido de peso.
Sexualidad: Baja la lívido.
Energía: fatigabalidad, anergia, dolor.
* Comportamentales: Llanto, agitación, inhibición, aislamiento, abandonarse, disminución de la higiene.
13. TRASTORNO DEL CONTROL DE IMPULSOS
Dificultad para controlar un impulso que puede ser dañino de forma recurrente
El individuo puede o no resistir concientemente el impulso y puede no planear la acción.
Sensación de tensión creciente en forma de malestar emocional inmediatamente antes de ejecutar la acción
Bienestar gratificación o liberación en el momento de realizar la conducta. Esta característica supone que el acto es egosintónico en el sentido de que está en consonancia con los deseos conscientes inmediatos del paciente.
Existencia o no de sentimientos negativos como remordimientos, autorreproches culpa y vergüenza posteriores al acto cuando se consideran sus consecuencias.
14. CONCEPTO Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LUDOPATÍA
Consiste en la presencia de frecuentes y reiterados episodios de juegos de apuestas, las cuales dominan la vida del enfermo en perjuicio de los valores y obligaciones sociales, laborales, materiales y familiares del mismo.
Los afectados por este trastorno pueden arriesgar su empleo, acumular grandes deudas, mentir o violar la ley para obtener dinero o evadir el pago de sus deudas. Los enfermos describen la presencia de un deseo imperioso e intenso a jugar que es difícil de controlar junto con ideas e imágenes insistentes del acto del juego y de las circunstancias que lo rodea.
Pautas para diagnostico:
El cargo esencial es la presencia de jugar apostando de un modo constante y reiterado que persiste y a menudo se incrementa a pesar de sus consecuencias sociales adversas tales como perdida de la fortuna personal en período de al menos un año
Diagnostico diferencial.
Manía o hipomanía: Conductas de juego patológico
Juego socialmente aceptado: Capacidad de cortar, Perdidas limitadas, Duración limitada
Jugadores profesionales: Alta capacidad de controlar y disciplina
15. CONCEPTO DE PIROMANÍA Y CLEPTOMANÍA
Piromanía
Concepto
Comportamiento caracterizado por la reiteración de actos o intentos de prender fuego a las propiedades u otros objetos sin motivo aparente junto con una insistencia constante sobre temas relacionados con el fuego y la combustión.
Estas personas pueden estar También interesadas de un modo anormal por coches de bombero u otros equipos de lucha contra el fuego con otros temas relacionados con los incendios y en hacer llamadas a los bomberos.
Cleptomanía
Concepto: Placer de robar
Trastorno que se caracteriza porque el individuo reiteradamente fracasa en el intento de resistirlos impulsos de robar objetos que no se utilizan para un uso personal o por fines lucrativos
Por el contrario los objetos pueden desecharse regalarse o esconderse.
16. CLINICA DE LA MANIA
Concepto: elevación desproporcionadamente elevada del estado de ánimo. Va desde lo eufórico-expansivo hasta lo incontrolable.
La extremada euforia lleva a comportamientos inusuales y desproporcionados
Sentido:
Síndrome : secundario, maniforme (manía por motivos orgánicos)
Enfermedad: trastorno afectivo
Síntomas:
Alteraciones emocionales: Euforia, expansivo, irritabilidad, omnipotencia, aumento de la vitalidad.
Alteraciones del pensamiento:
Autoestima enardecida, pensamiento acelerado (Taquipsiquia) fuga de ideas, logorrea, distraibilidad.
Planes aumentados (numero y envergadura)
Delirio megalomaniaco de perjuicio.
Alteraciones de la conducta
Prodigalidad, agresividad, hiperactividad, agitación, deshinibición.
18. MEDICIÓN DE RETRASO MENTAL Y CLÍNICA GENERAL DEL RETRASO MENTAL
El concepto diagnóstico del retraso mental (RM), está constituido por bajo CI y déficits adaptativos, y fue desarrollado por la Asociación Americana de Retraso Mental en 1992, y en la DSM-IV dentro de los Trastornos de inicio en la infancia, niñez y adolescencia.
El 90% de los individuos con baja inteligencia están diagnosticados a los 18 años y requiere tres características:
1. Inteligencia por debajo del promedio (CI 70 o inferior).
2. Deterioro de la capacidad adaptativa.
3. Comienzo en la infancia.
El DSM-IV-TR subclasifica la gravedad del retraso mental basándose en puntuaciones de CI (Tabla).
19. CLINICA EN EL RETRASO MENTAL (LEVE, MODERADO,GRAVE, PROFUNDO).
Las diferentes clasificaciones internacionales y europeas consideran el Retraso Mental como: “Un desarrollo mental incompleto o detenido que produce el deterioro de las funciones completas de cada época del desarrollo, tales como las cognoscitivas, lenguaje, motrices y socialización” Se trata, pues, de una visión pluridimensional del R.M. en sus aspectos biológicos, psicológicos, pedagógicos, familiar y social.
En base a estos resultados, los sistemas clasificatorios (DSM-IV y CIE-10) han establecido los diferentes puntos de corte para clasificar la presencia y/o magnitud del R.M., quedando establecidos los siguientes puntos de corte:
Retraso Mental leve.............................. CI 69-50
Retraso Mental Moderado.................. CI 49-35
Retraso Mental Grave......................... CI 34-20
Retraso Mental Profundo.................... CI menor de 20
A) Retraso Mental Leve
Supone el 85% de todos los retrasados y son considerados como “educables”. En la mayoría de los casos no existe un etiología orgánica, debiéndose a factores constitucionales y socioculturales, por lo que suelen pasar inadvertidos en los primeros años de vida ya que su aspecto físico suele ser normal aunque puede haber algún tipo de retraso psicomotor, poniéndose de relieve el retraso coincidiendo con la etapa escolar donde las exigencias son mayores.
En cuanto a aspectos de la personalidad suelen ser obstinados, tercos, muchas veces, como forma de reaccionar a su limitada capacidad de análisis y razonamiento. La voluntad puede ser escasa y pueden ser fácilmente manejables e influenciados por otras personas con pocos escrúpulos y, por tanto, inducidos a cometer actos hostiles.
Como se siente rechazados, con frecuencia prefieren relacionarse con los de menor edad a los que pueden dominar. Los de mejor nivel intelectual, al ser más conscientes de sus limitaciones, se sienten acomplejados, tristes y huraños.
En la vida adulta pueden manejarse con cierta independencia, trabajando en diferentes oficios con buen rendimiento en las tareas manuales.
B) RETRASO MENTAL MODERADO
Representan el 10%. La etiología suele ser orgánica por lo que presentan déficits somáticos y neurológicos. A pesar de que muchos de ellos pueden presentar un aspecto físico “normal”, los diferentes déficits en el curso evolutivo se hacen patentes desde la infancia. En el origen se especula con anomalías genéticas y cromosómicas, encefalopatías, epilepsia y trastornos generalizados del desarrollo (T.G.D.) que comprenden el autismo y la psicosis infantil. Pueden llegar a adquirir hábitos elementales que les permitan cierta independencia pero deberán ser guiados en otras muchas facetas.
Su capacidad intelectual es intuitiva y practica. Pueden adquirir conocimientos pero se reducen a mecanismos simples. memorizados, con escasa capacidad para comprender los significados y establecer relaciones entre los elementos aprendidos.
Pese a todo, son educables a través de programas educativos especiales, aunque siempre se mostrarán lentos y con limitaciones de base.
El carácter que predomina en estos niños es el de la hipercinesia con aparición frecuente de rabietas. Les gusta reclamar la atención del adulto y pueden utilizar cualquier método para conseguirlo, en especial, aquellos niños que tienen menguadas sus capacidades de expresión verbal. La afectividad es muy lábil con manifestaciones exageradas de sus sentimientos, pudiendo pasar de la búsqueda afectiva de un adulto a mostrar con él un comportamiento desobediente e incluso provocador y agresivo.
RETRASO MENTAL GRAVE
Suponen un 3-4%. La etiología en estos casos es claramente orgánica en su mayoría, semejante a la descrita en el Retraso Mental Moderado pero con mayor afectación en todas las áreas tanto somática, neurológica o sensorial, poniéndose de manifiesto un retraso general en el desarrollo desde los primeros momentos de vida.
Adquieren mecanismos motores elementales y el aprendizaje de hábitos de cuidado personal es muy lento y limitado, necesitando siempre ayuda y supervisión. Los que llegan a comunicarse verbalmente, lo hacen con pocas palabras o frases elementales con defectuosa pronunciación. Pueden adquirir algunos conocimientos simples y concretos de sus datos personales, familiares así como de objetos personales de uso habitual aunque estos contenidos pueden no ser persistentes debido a su dificultad para fijarlos en la memoria a largo plazo.
En la conducta destacan las crisis de cólera y agresividad por su falta de razonamiento, llegando a las autolesiones. Suelen ser frecuentes los trastornos de hábitos motores: chupeteo, balanceo, bruxismo, así como síntomas psicóticos: estereotipias, manierismos, ecolalia, etc.
En la vida adulta pueden adaptarse a la vida familiar y comunitaria, siempre de forma tutelada, pudiendo insertarse en programas laborales de terapia ocupacional en tareas muy simples.
D) RETRASO MENTAL PROFUNDO
Representan tan sólo el 1 o 2% del total de los diagnosticados como retrasados. La etiología es siempre orgánica, produciendo graves alteraciones en todos los niveles con una importante afectación motriz.
Dentro de esta categoría, a veces, se solapan otros trastornos que pueden ser susceptibles de diagnóstico diferencial y en el que el Retraso mental profundo es uno de sus síntomas. Nos estamos refiriendo al Autismo atípico o a los diferentes síndromes genéticos que suelen cursar con Retraso Mental Hay autores que establecen diferencias entre dos tipos:
1- Tipo Vegetativo: Sólo existen reflejos primitivos correspondientes a la fase senso-motora. Tienen graves problemas y enfermedades somáticas. Siempre necesitará asistencia y cuidados médicos.
2- Tipo Adiestrable: Puede alcanzar algunas funciones elementales motóricas y viso-espaciales, no llegando a desarrollar el lenguaje pero pudiendo llegar a expresarse con algún grito o sonido o a comprender ordenes muy simples.
Clínica general del retraso mental:
En el retraso mental se aprecia un enlentecimiento del desarrollo, en general en todas las áreas de funcionamiento, que se pone de manifiesto en las siguientes áreas:
Cognitivamente: puede existir una orientación hacia lo concreto, egocentrismo, distractibilidad y poca capacidad de atención. La hiperactividad sensorial puede conducir a conductas desbordantes, a la evitación de estímulos, y a la necesidad de procesar estímulos a niveles de intensidad bajos.
Emocionalmente: tienen dificultades para expresar sentimientos y percibir afectos tanto en sí mismo como en los otros. La expresividad de la afectividad puede estar modificada por los impedimentos físicos (hipertonía, hipotonía).
Retraso del habla: que pueden inhibir la expresión del afecto negativo, lo que conduce a instancias de una hiperactividad afectiva aparente que incluye una ira impulsiva y una baja tolerancia a la frustración.
Dificultades adaptativas: las complejidades normales de las interacciones diarias pueden poner a prueba los límites cognitivos del con RM. En casos extremos, el descontrol impulsivo puede conducir a la violencia y la destructividad. Los cambios en la vida diaria pueden forzar las capacidades cognitivas y las habilidades de afrontamiento, lo que a veces conduce a la frustración.
Reacciones emocionales primitivas: a la frustración y a la tensión pueden implicar conductas agresivas, autolesivas o autoestimulantes.
Con respecto a los trastornos mentales orgánicos, es difícil establecer la credibilidad de las personas afectadas por estos síntomas aunque el deterioro físico baja las posibilidades de que actúen criminalmente.
En esta afectación orgánica cerebral hay una gran irritabilidad que provocara en ellos accesos violentos.
GILLIES hablan de un 1% de trastornos orgánico-cerebrales en aquellos que llegan a cometer delitos.
KRAKOWSKI , mantenía que la diferencia entre unos y otros era la presencia de trastornos neurológicos entre aquellos que lo habían realizado con violencia. Relacionó esos trastornos neurológicos con la violencia, más que con el delito en sí .
En general, la frecuencia de delitos es baja, excepto cuando es producto del consumo de sustancias esta afirmación es diferente. .
Cuando se trata de delirium, al comienzo puede provocar destrozos, puede dar lugar a un cuadro de agitación, agresiones& Después suele ser ingresado.
Los cuadros endogenomórficos, debido a esta disminución de conciencia, en ocasiones podemos observar sólo trastornos conductuales secundarios a la sintomatología que presentan.
Lo mas importante para el diagnóstico es valorar el nivel de conciencia del sujeto.
Si hablamos del psicosíndrome orgánico (trastornos demenciales), el riesgo delictivo es bajo.
2. IMPUTABILIDAD DE CADA UNO DE LOS TRASTORNOS
DELIRIUM
Hay que valorar toda la sintomatología, sobre todo la conciencia, afectividad, percepción (existencia o no de alucinaciones), pensamiento.
Si hay un cuadro de delirium claro = INIMPUTABLE.
SÍNDROMES DE TRANSICIÓN O DE PASO (TRASTORNOS ENDOGENOMÓRFICOS).
Hay que buscar y valorar la imputación => Causa orgánica que altere la conciencia (es lo fundamental), percepción, pensamiento, etc.
PSICOSÍNDROME ORGÁNICO (NÚCLEO DE LA DEMENCIA)
Primero hay que ver si es demencia o pseudodemencia.
Si es demencia hay que valorar
Aquí no hay trastorno de conciencia
Hay que ver (valorar) la gravedad del daño neurológico y veremos el deterioro psicoorgánico o cognitivo de la demencia.
Las funciones del juicio, intelectuales (vemos hasta qué punto están alteradas)
La desorientación temporoespacial (sobre todo cuando la demencia progresa)
Los instintos (delitos sexuales); capacidad para controlar esos impulsos
Labilidad afectiva (cambios de humor, etc.)
Si hay o no trastorno paranoide
Normalmente se establecerá la eximente o atenuante en casi todos los casos.
- Definición de Noxa => es el agente o causa orgánica que provoca la enfermedad o trastorno mental. Puede ser de tipo vírico, infeccioso,… la noxa puede actuar de forma muy virulenta o poco virulenta.
- Clasificación en función de la noxa
- Noxa muy virulenta o muy patógena
De forma crónica (agresión crónica) => produce en el sujeto un Psicosíndrome orgánico, un trastorno que se denomina psicosis orgánica.
De forma aguda (cuando entra de golpe) => produce en el sujeto una reacción exógena aguda, como el delirium.
- Noxa poco virulenta
a. Agresión aguda => da lugar al Síndrome de transición o de paso llamados también trastornos endogenomórficos.
b. Agresión crónica => da lugar a una acentuación de los rasgos de la personalidad.(no se estudia)
3. CUADRO CLÍNICO DE LOS TRASTORNOS ORGÁNICOS
- Definición de Noxa => es el agente o causa orgánica que provoca la enfermedad o trastorno mental. Puede ser de tipo vírico, infeccioso,… la noxa puede actuar de forma muy virulenta o poco virulenta.
- Clasificación en función de la noxa
- Noxa muy virulenta o muy patógena
De forma crónica (agresión crónica) => produce en el sujeto un Psicosíndrome orgánico, un trastorno que se denomina psicosis orgánica.
De forma aguda (cuando entra de golpe) => produce en el sujeto una reacción exógena aguda, como el delirium.
- Noxa poco virulenta
a. Agresión aguda => da lugar al Síndrome de transición o de paso llamados también trastornos endogenomórficos.
b. Agresión crónica => da lugar a una acentuación de los rasgos de la personalidad.(no se estudia )
4. DISTIMIAS Y PSICOSIS EN LA EPILEPSIA
- Distimias epilépticas. Consisten en una alteración del humor, en el sentido eufórico e irritable, donde existe una gran impulsividad y agresividad.
O bien en el sentido depresivo, que además tiene unas características hipocondríacas y anacásticas (sigca obsesivas).
Suelen ser breves.
La distimia epiléptica puede aparecer cuando ocurre lo que se llama la normalización forzada de LANDOLT, al fracasar otros procedimientos e intentar normalizar al epiléptico mediante medicación, de forma forzada el EEG y a raíz de esa situación es cuando pueden aparecer estas crisis distímicas.
- Psicosis epiléptica. (son trastornos psicóticos en individuos de personalidad orgánica). Las psicosis epilépticas pueden aparecer con alteración de conciencia (síndrome de obnubilación de conciencia, estados crepusculares y delirios oníricos) o bien en un síndrome de transición o de paso. las verdaderas psicosis epilépticas son los síndromes de transición o de paso que pueden ser de 2 tipos (psicosis afectivas y psicosis esquizofreniforme). Los síndromes de transición o de paso son cuadros endogenomórfico, es decir, que parecen psicosis afectivas o una psicosis esquizofreniforme pero verdaderamente es una psicosis epiléptica.
Trastorno afectivas à Suelen tener las mismas características que un trastorno afectivo, pero con una sintomatología específica orientada hacia la irritabilidad, la hipocondría o la obsesión. Parece una psicosis afectiva pero es una epilepsia.
Trastorno esquizofreniforme à parece una esquizofrenia, pero no es sólo exclusivamente una esquizofrenia, es un trastorno esquizofreniforme que se da en la epilepsia.
5. CLINICA DEL TRASTORNO DEL CONSUMO DE SUSTANCIAS
El consumo de sustancias puede producir:
1. Una afectación orgánica, que se estudia en los trastornos mentales orgánicos.
2. Trastornos comportamentales y mentales.
La clínica va a ser igual en todos los tipos de sustancias (hachis, alcohol, heroína…) dentro de la clínica, se pueden valorar distintas situaciones: intoxicación aguda, consumo peligroso, consumo perjudicial, síndrome de abstinencia, síndrome de dependencia, estado psicótico…
6. PSICOSIS ALCOHOLICAS
Las psicosis alcohólicas se dividen en 2 grupos: (1) psicosis exotóxicas verdaderas y (2) encefalopatía alcohólica.
1. Psicosis exotóxicas verdaderas, que son las causadas (o producidas) directa o indirectamente por el alcohol. Hay 4 tipos que son: delirio subagudo, delirium tremens, alucinosis y celotipia.
a. Delirium subagudo, consiste en un tipo de síndrome o cuadro que a veces es el comienzo de un delirium tremens de un grado menor; y otras veces se cura sin pasar a ser delirium tremens.
Tiene una sintomatología parecida al delirium tremens pero de menor intensidad.
Todas las psicosis alcohólicas aparecen cuando el sujeto tiene al menos una dependencia de alcohol y generalmente aparecen en el consumo crónico cuando lleva un cierto tiempo consumiendo (no aparece al comienzo de consumir).
b. Delirium tremens, suele aparecer tras un largo consumo con cantidades importantes de alcohol cuando el sujeto disminuye o deja de consumir por alguna razón. Y generalmente existe un déficit vitamínico carencial importante, sobre todo de vitamina B1 y acido fólico.
Los síntomas más típicos o característicos del delirium tremens son: psíquicos, neurológicos y
Somáticos
c. Alucinosis alcohólica
Consiste en un cuadro caracterizado por alucinaciones, generalmente de tipo auditivo y puede haber también visuales.
Suele haber delirios para explicar las alucinaciones.
Con frecuencia es un cuadro que dura 1 ó 2 meses y después se cura; pero en ocasiones de cronifica y se esquizofreniza, es decir, apareciendo otros síntomas de la estirpe esquizofrénica.
d. Celotipia alcohólica
Consiste fundamentalmente en un delirio de celos, que según KÖLLE puede sobrevenir por 3 vías:
1. La idea del bebedor celoso que en ocasiones el sujeto llega a pedir mayor cantidad de relaciones sexuales y al negarse la pareja puede comenzar a pensar que su pareja le engaña con otro, pasando al delirio lo que en principio no lo era.
2. Sujeto alcohólico crónico donde con cierta frecuencia suele aparecer una impotencia Sexual y el sujeto puede comenzar a pensar que su pareja está con otra persona. Aunque el pensamiento en principio se hace con coherencia, puede pasar al delirio.
3. Delirio de celos que comienza como delirio y que es un sujeto con ciertas características en su personalidad de autorreferencia y de perjuicio, es decir, que es ligeramente paranoide, y en ese paranoidismo aparece también un delirio de celos.
El alcohol es potenciador de esta alteración de celos
2. Encefalopatías alcohólicas, que es la afectación que produce en el cerebro por el alcohol.
Aquí están: el síndrome de Korsakov, la encefalopatía de Gayet-Wernicke y la demencia => apareciendo las tres por daño cerebral producido por el alcohol.
En el Korsakov, lo fundamental es el síndrome amnésico y las confabulaciones (inventar historias para rellenar la laguna amnésica).
Un subdelirio puede dar lugar a un delirium, éste a una encefalopatía de Gayet-Wernicke (que se da por una carencia vitamínica B6) y de aquí a una demencia que tiene unas características especiales sobre todo amnesia lacunar y de fijación.
7. CLINICA DE LOS TRASTORNOS ESQUIZOFRENICOS
Trastornos psicopatológicos:
1. En el pensamiento
Síntomas:
Ideas delirantes o de primer orden, primarias. Generalmente son delirios de autorreferencia, de perjuicio, de celos, de persecución, cósmicas, místico religiosas.
Percepción delirante, ocurrencias delirantes, interpretaciones delirantes.
Trastornos de robo, imposición, difusión de pensamiento.
2. En la afectividad
Síntomas o trastornos como:
Ambivalencia afectiva, insulsez, vaciamiento y embotamiento afectivo.
3. En la psicomotricidad
Síntomas de la estirpe catatónica como la flexibilidad aérea Agitación psicomotriz.
Estupor (ausencia de las funciones de relación).
4. En la percepción
Existen trastornos pseudoperceptivos como las alucinaciones y las pseudoalucinaciones, en cualquier área de las posibles, siendo las más frecuentes las pseudoalucinaciones auditivas. También, pero menos, se dan las ilusiones.
5. En la voluntad
Hay una alteración de la voluntad en el sentido de estar dirigido por los síntomas que presenta y síntomas de la voluntad serían el negativismo activo (actuar en contra de lo que se le pide) o pasivo (no hacer lo que se le pide) y la obediencia automática (quehacer automático, actuar como un autómata, sin mediar el pensamiento).
6. En la conducta
La conducta del esquizofrénico, en general, está en función de la sintomatología que presenta el sujeto. Con mucha frecuencia hay trastornos de conducta.
En general
Hay un síntoma clave en casi todo esquizofrénico que es el AUTISMO (no como enfermedad, sí como síntoma), que recoge un poco de toda la sintomatología anterior.
El autismo es el mundo del esquizofrénico, interno, extraño, donde aparecen delirios, alucinaciones, sentimientos raros y es un mundo propio del esquizofrénico.
8. TRASTORNOS PARANOIDES
(O ideas delirantes persistentes o trastornos delirantes crónicos)
Krepellin lo define como mentes paralelas.
Consiste fundamentalmente en la existencia de una estructura delirante, bien sistematizada, que es imposible destruir con argumentos lógicos y que en ocasiones tiene además sintomatología alucinatoria (alucinaciones), no pseudoalucinaciones.
Generalmente el trastorno delirante suele tener una personalidad bien organizada y pueden pasar durante mucho tiempo desapercibidos.
Tipos de ideas delirantes frecuentes en estos trastornos: de persecución, de celos, de grandiosidad, de hipocondrías, erotomaníacas (piensan que alguien está enamorado/a de él), etc.
Generalmente lo que ocurre en el trastorno paranoide es que de perseguido se convierte en perseguidor y en ocasiones lo que pueden realizar es asesinato en masa, homicidio ampliado.
Generalmente el tipo de delito suele ser frío y premeditado en función de su delirio.
El paranoico suele estar en litigio continuo con ideas religiosas.
Suelen ser especialmente peligrosos cuando la temática del delirio es mesiánica (se cree el Mesías), que puede conllevar al suicidio colectivo; cuando se cree que es el elegido de Dios.
En general no suele haber deterioro pero a lo largo del tiempo se puede ir deteriorando y se desestructurada personalidad.
9. CLINICA DE LOS TRASTORNOS NEUROTICOS
Personalidad neurótica:
Es una situación normal. Es un sujeto que tiene una forma de ser característica. La personalidad puede desembocar en algo clínico. La personalidad neurótica consiste en una conflictiva interna psicológica del sujeto, una mala imagen personal para el propio sujeto, una mala relación consigo mismo y de forma interpersonal, etc.
Personas con sintomatología neurótica:
La neurosis tiene en componente fundamentalmente dimensional, este es, los trastornos pasan de la normalidad a la patología, en función de que aparezcan sobredimensionados.
La clínica es una clínica comprensible (como el que tiene fobia a los perros porque de pequeño le mordió un perro). Pero el hecho de ser, comprensible no quiere decir que no sea patológico, que no sea un trastorno.
Es un trastorno aunque la clínica sea comprensible.
La naturaleza patológica está en función de:
ü La estructuración sindrómica. Hay que ver qué cuadro total sindrómico tiene (una o más fobias,…).
ü La presentación sin factores desencadenantes (no causales, sino desencadenantes).
ü Esto es básico y fundamental. Cuando afecta al rendimiento del sujeto y es de forma duradera. Afecta a su rendimiento laboral, familiar, etc.
Si tiene muchas fobias, si no hay factores desencadenantes y además afecta a su rendimiento personal, laboral, familiar, al que sea, entonces estamos hablando de patología.
Hay que ver el cuadro clínico global. Una fobia no significa nada patológico, necesariamente.
10. TRASTORNOS FACTICIOS Y SIMULACION
Consiste en la producción voluntaria de síntomas físicos o psíquicos, quiere decir que es voluntaria por parte del sujeto.
Habría que descartar enfermedades orgánicas y psiquiátricas y es necesario que haya VOLUNTARIEDAD en la producción de los síntomas (físicos o psíquicos).
PRODUCCION VOLUNTARIA DE SINTOMAS FÍSICOS O PSÍQUICOS
Lo fundamental tanto en los trastornos facticios, como en la simulación es la VOLUNTARIEDAD.
TRASTORNOS FACTICIOS: Producción voluntaria de síntomas físicos o psíquicos sin la presencia de beneficios u objetivos reconocibles por el sujeto
Son trastornos intencionalmente provocados por el sujeto, bajo el control voluntario.
No hay una ganancia material. No persigue beneficio.
Simplemente es por el hecho de estar enfermo, quiere dar esa imagen y quiere que le cuiden.
Ø Trastorno o Síndrome de Münchausen:Producción voluntaria de síntomas físicos sin la presencia de beneficios u objetivos reconocibles por el sujeto
El término fue acuñado por Asher en 1951, Sobre esas historias, Asher configuró lo que es el SÍNDROME de MÜNCHAUSEN.
En este síndrome abundan las mitomanías, la pseudología fantástica, quejas somáticas muy elaboradas intencionalmente.
Se les denominan también VAGABUNDOS de HOSPITAL, HOSPITALISMO, ADICTOS de HOSPITAL pero el que ha permanecido es SÍNDROME de MÜNCHAUSEN.
Generalmente tienen multitud de hospitalizaciones, múltiples consultas e intervenciones quirúrgicas, produciéndose voluntariamente diversas enfermedades que suelen conocer a fondo y que, por ello, logran dificultar la apreciación de este síndrome.
Suelen tener bastante conocimiento de la terminología médica, con una exposición dramática de los síntomas, continuas demandas de atención, quejas continuas de dolor, conductas antisociales, irritabilidad y curso clínico fluctuante.
No suelen llegar a sufrir le enfermedad más que externamente, por tanto, se trata de una producción voluntaria de SÍNTOMAS FÍSICOS pretendiendo asumir el rol de enfermos y producir preocupación en base a la enfermedad.
Hay una gran diferencia con la hipocondría, en ese caso se creen la enfermedad, mientras en el Síndrome de Münchausen, saben que no la tienen hasta que se la provocan.
§ Se da también el SÍNDROME de MÜNCHAUSEN por PODERES.
Que es la producción voluntaria de síntomas físicos en los hijos o en las personas a su cuidado.
La intención es realizar el papel de cuidadora de los hijos o de las personas a su cuidado y llegan al envenenamiento, pudiendo acabar en a muerte de los victimas, aunque no es su intención y por ello no sienten culpabilidad.
Ø Síndrome de Ganser: Producción voluntaria de síntomas psíquicos sin la presencia de beneficios u objetivos reconocibles por el sujeto
Está recogido en la C.I.E. 10 dentro de los trastornos disociativos (de conversión), dentro de un apartado como síntomas variados y polimorfos.
Generalmente este síndrome aparece como una pseudodemencia o esquizofrenia, que generalmente no sigue el curso habitual de estas enfermedades, pudiendo responder con conductas muy bizarras (raras, extrañas), dramáticas, con muchas pararespuestas que podrían dar imagen o impresionar, ideas de enajenación mental.
Estas personas conocen exactamente como tienen que manifestar los síntomas y es por ello que los trastornos de la memoria son excesivos y de forma muy desorganizada, generalmente en contra de la Ley de Ribot.
Otras veces se provocan síntomas de esquizofrenia pero con gran gesticulación y teatralidad.
Generalmente tienen también alucinaciones (visuales) - que lo dicen ellos, los tunantes - muy abundantes. A veces también auditivas.
SIMULACIÓN (O Neurosis de Renta = Por lo que se puede conseguir a cambio de…)
Consiste en la producción voluntaria, consciente e intencionadamente de síntomas físicos o síquicos, con la presencia de beneficios externos u objetivos reconocibles por el sujeto.
Yudofsky divide la simulación en diferentes tipos:
1) Acontecimientos escenificados: a través de escenas organiza ciertas manifestaciones, muy gestuales. Como si estuviera en un teatro, en un escenario.
2) Manipulación de datos (médicos): como la alteración de analíticas.
3) Invención de Síntomas: la persona se lee todo un tratado; sabe perfectamente lo que es una enfermedad y la simula con la intención de conseguir algo.
4) Simulación oportunista: accidentes casuales, cervicales, etc…
a. Sobresimulación: Es una exageración de los síntomas respecto de la normalidad para obtener algo.
b. Metasimulación: consiste en la simulación de síntomas sobre enfermedades ya pasadas, siempre para obtener algo
Se puede simular una esquizofrenia, una depresión, un dolor cervical, etc. lo que interesa es saber cómo diferenciar cuando estamos ante una enfermedad y cuando ante una simulación que no lo es.
LA DISIMULACIÓN consiste en ocultar voluntaria, consciente e intencionadamente síntomas físicos o síquicos reales, para obtener beneficios externos u objetivos reconocibles por el sujeto.
Pueden ser objetivos leves como pasar revisión del permiso de conducir pero pueden ser también graves como la disimulación de síntomas para que no se evite una idea suicida.
11. FACTORES ETIOPATOGENICOS DEL TRASTORNO DISOCIAL
* Factores disposicionales (predisponentes):
§ Hereditario:
· Prevalencia en varones: 2 - 4 %.
· Prevalencia en mujeres: 0´5 - 1 %.
· Prevalencia en gemelos univitelinos: 60 %.
· Prevalencia en gemelos bivitelinos: 37 %.
Son generalmente genéticos (de tipo hereditario).
Se sabe que de carácter hereditario son las Cromosomopatías (Turner XO; Klinefelter XXY, Trisomía del par 21 (down) XYY,...), son alteraciones que pueden predisponer a un trastorno disocial.
- Disfunciones Electroencefalográficas: Cuando existen este tipo de ondas en una gran cantidad se puede diagnosticar de disfunción cerebral mínima, donde existe una anormalidad de las estructuras cerebrales que generalmente no van a presentar clínica ninguna pero que van a dar ciertas características del sujeto como por ejemplo impulsividad, irritabilidad, reacciones explosivas, etc.
Esto va a predisponer, pero no es la causa del trastorno disocial.
Factores somáticos Prematuramente adquiridos: p.e.: encefalopatías infantiles que pueden predisponer hacia un trastorno disocial
Otros estudios dicen que también pueden influir como predisponentes otras alteraciones.
* Factores sensibilizantes psicobiográficos: uno de los elementos más importantes en el aprendizaje y el desarrollo de la personalidad del sujeto en un primer momento es la función familiar, y después la social y el ambiente. Todos son factores esenciales como sensibilizantes de un trastorno disocial.
El filiarcado sería un factor importante como factor sensibilizante, pero también todo tipo de factor psicológico como frustraciones, conflictos, experiencias traumáticas..., todos son factores sensibilizantes.
* Factores desencadenantes
Al principio pueden existir elementos desencadenantes, aunque puede no haberlos.
11. CLINICA DEL TRASTORNO DISOCIAL
En un niño no puede establecerse tal trastorno, se da después de la adolescencia, cuando la personalidad este configurada cuando pueda hablarse propiamente de tal trastorno.
Hay 2 grupos de inicio.
- 1ª etapa, en la juventud, que en general tienen un buen pronóstico.
- 2ª etapa que comienza sobre los 30 años, aunque se forja con los años, cuyo pronóstico suele ser peor.
Lo fundamental y lo básico del trastorno disocial es el fracaso de la relación humana. No son capaces de tener una relación interpersonal humana, con ausencia de sentimientos de culpa, agresividad, inmadurez, falta de moral y de principios éticos.
Hay una anomalía afectiva de las estructuras básicas donde se encuentran la irritabilidad, excitabilidad, impulsividad, atimia (frialdad afectiva, no son capaces de sentir lo que puede sentir otra persona, no tienen empatía), conductas explosivas, intolerancia a las frustraciones, no le interesa ni el pasado histórico ni el presente de las relaciones, fundamentalmente hay una alteración de la afectividad (atimía) por la que el sujeto es incapaz de sentir una relación con otra persona.
12. FACTORES ETIOPATOGENICOS DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS
Es multifactorial
Genéticos Agregación familiar, Gemelos, Polimorfismos
Socioculturales Marginación, Emigración, Presión
Psíquicos Desarraigo, Acontecimientos vitales, Frustración
Somáticos Síndrome serotoninergico, Síndrome adrenergico, Síndrome dopaminergico
Todos estos factores condicionan la aparición de la depresión y será le acción conjunta de todas ellas las que la produzcan.
SÍNTOMAS DE LA DEPRESIÓN
* Psíquicos
Dentro de las alteraciones psíquicas de la depresión se encuentran las del pensamiento:
Disminución de la capacidad de concentración, baje autoestima, perdida de interés, culpa e ideas de muerte.
Pensamiento enllentecido hasta la inhibición -del pensamiento.
Desesperanza, desamparo, desventurado.
En la depresión se puede llegar a cuadro psicóticos con ideas delirantes y alucinaciones en las que se puede llegar al convencimiento de perdida del cuerpo o partes de él, perdida del alma con ideas de condena religiosa o de culpa y por ultimo el delirio de mina en la que el paciente se cree en la total ruina.
Estos síntomas no son previsibles, si bien estos síntomas suelen ser por causas endógenas.
* Ritmos vitales
Circadiano Peor por la mañana (vital) Peor por la tarde (Reactiva)
Estacional Peor primavera y otoño (vital)
* Somáticos
Sueño: insomnio (de conciliación, de mantenimiento, despertar precoz) somnolencia, Hipersomnia. Sueno reparador.
Alimentación: Anorexia, hiporexia, hiperorexia, bulimia, perdido de peso.
Sexualidad: Baja la lívido.
Energía: fatigabalidad, anergia, dolor.
* Comportamentales: Llanto, agitación, inhibición, aislamiento, abandonarse, disminución de la higiene.
13. TRASTORNO DEL CONTROL DE IMPULSOS
Dificultad para controlar un impulso que puede ser dañino de forma recurrente
El individuo puede o no resistir concientemente el impulso y puede no planear la acción.
Sensación de tensión creciente en forma de malestar emocional inmediatamente antes de ejecutar la acción
Bienestar gratificación o liberación en el momento de realizar la conducta. Esta característica supone que el acto es egosintónico en el sentido de que está en consonancia con los deseos conscientes inmediatos del paciente.
Existencia o no de sentimientos negativos como remordimientos, autorreproches culpa y vergüenza posteriores al acto cuando se consideran sus consecuencias.
14. CONCEPTO Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LUDOPATÍA
Consiste en la presencia de frecuentes y reiterados episodios de juegos de apuestas, las cuales dominan la vida del enfermo en perjuicio de los valores y obligaciones sociales, laborales, materiales y familiares del mismo.
Los afectados por este trastorno pueden arriesgar su empleo, acumular grandes deudas, mentir o violar la ley para obtener dinero o evadir el pago de sus deudas. Los enfermos describen la presencia de un deseo imperioso e intenso a jugar que es difícil de controlar junto con ideas e imágenes insistentes del acto del juego y de las circunstancias que lo rodea.
Pautas para diagnostico:
El cargo esencial es la presencia de jugar apostando de un modo constante y reiterado que persiste y a menudo se incrementa a pesar de sus consecuencias sociales adversas tales como perdida de la fortuna personal en período de al menos un año
Diagnostico diferencial.
Manía o hipomanía: Conductas de juego patológico
Juego socialmente aceptado: Capacidad de cortar, Perdidas limitadas, Duración limitada
Jugadores profesionales: Alta capacidad de controlar y disciplina
15. CONCEPTO DE PIROMANÍA Y CLEPTOMANÍA
Piromanía
Concepto
Comportamiento caracterizado por la reiteración de actos o intentos de prender fuego a las propiedades u otros objetos sin motivo aparente junto con una insistencia constante sobre temas relacionados con el fuego y la combustión.
Estas personas pueden estar También interesadas de un modo anormal por coches de bombero u otros equipos de lucha contra el fuego con otros temas relacionados con los incendios y en hacer llamadas a los bomberos.
Cleptomanía
Concepto: Placer de robar
Trastorno que se caracteriza porque el individuo reiteradamente fracasa en el intento de resistirlos impulsos de robar objetos que no se utilizan para un uso personal o por fines lucrativos
Por el contrario los objetos pueden desecharse regalarse o esconderse.
16. CLINICA DE LA MANIA
Concepto: elevación desproporcionadamente elevada del estado de ánimo. Va desde lo eufórico-expansivo hasta lo incontrolable.
La extremada euforia lleva a comportamientos inusuales y desproporcionados
Sentido:
Síndrome : secundario, maniforme (manía por motivos orgánicos)
Enfermedad: trastorno afectivo
Síntomas:
Alteraciones emocionales: Euforia, expansivo, irritabilidad, omnipotencia, aumento de la vitalidad.
Alteraciones del pensamiento:
Autoestima enardecida, pensamiento acelerado (Taquipsiquia) fuga de ideas, logorrea, distraibilidad.
Planes aumentados (numero y envergadura)
Delirio megalomaniaco de perjuicio.
Alteraciones de la conducta
Prodigalidad, agresividad, hiperactividad, agitación, deshinibición.
18. MEDICIÓN DE RETRASO MENTAL Y CLÍNICA GENERAL DEL RETRASO MENTAL
El concepto diagnóstico del retraso mental (RM), está constituido por bajo CI y déficits adaptativos, y fue desarrollado por la Asociación Americana de Retraso Mental en 1992, y en la DSM-IV dentro de los Trastornos de inicio en la infancia, niñez y adolescencia.
El 90% de los individuos con baja inteligencia están diagnosticados a los 18 años y requiere tres características:
1. Inteligencia por debajo del promedio (CI 70 o inferior).
2. Deterioro de la capacidad adaptativa.
3. Comienzo en la infancia.
El DSM-IV-TR subclasifica la gravedad del retraso mental basándose en puntuaciones de CI (Tabla).
19. CLINICA EN EL RETRASO MENTAL (LEVE, MODERADO,GRAVE, PROFUNDO).
Las diferentes clasificaciones internacionales y europeas consideran el Retraso Mental como: “Un desarrollo mental incompleto o detenido que produce el deterioro de las funciones completas de cada época del desarrollo, tales como las cognoscitivas, lenguaje, motrices y socialización” Se trata, pues, de una visión pluridimensional del R.M. en sus aspectos biológicos, psicológicos, pedagógicos, familiar y social.
En base a estos resultados, los sistemas clasificatorios (DSM-IV y CIE-10) han establecido los diferentes puntos de corte para clasificar la presencia y/o magnitud del R.M., quedando establecidos los siguientes puntos de corte:
Retraso Mental leve.............................. CI 69-50
Retraso Mental Moderado.................. CI 49-35
Retraso Mental Grave......................... CI 34-20
Retraso Mental Profundo.................... CI menor de 20
A) Retraso Mental Leve
Supone el 85% de todos los retrasados y son considerados como “educables”. En la mayoría de los casos no existe un etiología orgánica, debiéndose a factores constitucionales y socioculturales, por lo que suelen pasar inadvertidos en los primeros años de vida ya que su aspecto físico suele ser normal aunque puede haber algún tipo de retraso psicomotor, poniéndose de relieve el retraso coincidiendo con la etapa escolar donde las exigencias son mayores.
En cuanto a aspectos de la personalidad suelen ser obstinados, tercos, muchas veces, como forma de reaccionar a su limitada capacidad de análisis y razonamiento. La voluntad puede ser escasa y pueden ser fácilmente manejables e influenciados por otras personas con pocos escrúpulos y, por tanto, inducidos a cometer actos hostiles.
Como se siente rechazados, con frecuencia prefieren relacionarse con los de menor edad a los que pueden dominar. Los de mejor nivel intelectual, al ser más conscientes de sus limitaciones, se sienten acomplejados, tristes y huraños.
En la vida adulta pueden manejarse con cierta independencia, trabajando en diferentes oficios con buen rendimiento en las tareas manuales.
B) RETRASO MENTAL MODERADO
Representan el 10%. La etiología suele ser orgánica por lo que presentan déficits somáticos y neurológicos. A pesar de que muchos de ellos pueden presentar un aspecto físico “normal”, los diferentes déficits en el curso evolutivo se hacen patentes desde la infancia. En el origen se especula con anomalías genéticas y cromosómicas, encefalopatías, epilepsia y trastornos generalizados del desarrollo (T.G.D.) que comprenden el autismo y la psicosis infantil. Pueden llegar a adquirir hábitos elementales que les permitan cierta independencia pero deberán ser guiados en otras muchas facetas.
Su capacidad intelectual es intuitiva y practica. Pueden adquirir conocimientos pero se reducen a mecanismos simples. memorizados, con escasa capacidad para comprender los significados y establecer relaciones entre los elementos aprendidos.
Pese a todo, son educables a través de programas educativos especiales, aunque siempre se mostrarán lentos y con limitaciones de base.
El carácter que predomina en estos niños es el de la hipercinesia con aparición frecuente de rabietas. Les gusta reclamar la atención del adulto y pueden utilizar cualquier método para conseguirlo, en especial, aquellos niños que tienen menguadas sus capacidades de expresión verbal. La afectividad es muy lábil con manifestaciones exageradas de sus sentimientos, pudiendo pasar de la búsqueda afectiva de un adulto a mostrar con él un comportamiento desobediente e incluso provocador y agresivo.
RETRASO MENTAL GRAVE
Suponen un 3-4%. La etiología en estos casos es claramente orgánica en su mayoría, semejante a la descrita en el Retraso Mental Moderado pero con mayor afectación en todas las áreas tanto somática, neurológica o sensorial, poniéndose de manifiesto un retraso general en el desarrollo desde los primeros momentos de vida.
Adquieren mecanismos motores elementales y el aprendizaje de hábitos de cuidado personal es muy lento y limitado, necesitando siempre ayuda y supervisión. Los que llegan a comunicarse verbalmente, lo hacen con pocas palabras o frases elementales con defectuosa pronunciación. Pueden adquirir algunos conocimientos simples y concretos de sus datos personales, familiares así como de objetos personales de uso habitual aunque estos contenidos pueden no ser persistentes debido a su dificultad para fijarlos en la memoria a largo plazo.
En la conducta destacan las crisis de cólera y agresividad por su falta de razonamiento, llegando a las autolesiones. Suelen ser frecuentes los trastornos de hábitos motores: chupeteo, balanceo, bruxismo, así como síntomas psicóticos: estereotipias, manierismos, ecolalia, etc.
En la vida adulta pueden adaptarse a la vida familiar y comunitaria, siempre de forma tutelada, pudiendo insertarse en programas laborales de terapia ocupacional en tareas muy simples.
D) RETRASO MENTAL PROFUNDO
Representan tan sólo el 1 o 2% del total de los diagnosticados como retrasados. La etiología es siempre orgánica, produciendo graves alteraciones en todos los niveles con una importante afectación motriz.
Dentro de esta categoría, a veces, se solapan otros trastornos que pueden ser susceptibles de diagnóstico diferencial y en el que el Retraso mental profundo es uno de sus síntomas. Nos estamos refiriendo al Autismo atípico o a los diferentes síndromes genéticos que suelen cursar con Retraso Mental Hay autores que establecen diferencias entre dos tipos:
1- Tipo Vegetativo: Sólo existen reflejos primitivos correspondientes a la fase senso-motora. Tienen graves problemas y enfermedades somáticas. Siempre necesitará asistencia y cuidados médicos.
2- Tipo Adiestrable: Puede alcanzar algunas funciones elementales motóricas y viso-espaciales, no llegando a desarrollar el lenguaje pero pudiendo llegar a expresarse con algún grito o sonido o a comprender ordenes muy simples.
Clínica general del retraso mental:
En el retraso mental se aprecia un enlentecimiento del desarrollo, en general en todas las áreas de funcionamiento, que se pone de manifiesto en las siguientes áreas:
Cognitivamente: puede existir una orientación hacia lo concreto, egocentrismo, distractibilidad y poca capacidad de atención. La hiperactividad sensorial puede conducir a conductas desbordantes, a la evitación de estímulos, y a la necesidad de procesar estímulos a niveles de intensidad bajos.
Emocionalmente: tienen dificultades para expresar sentimientos y percibir afectos tanto en sí mismo como en los otros. La expresividad de la afectividad puede estar modificada por los impedimentos físicos (hipertonía, hipotonía).
Retraso del habla: que pueden inhibir la expresión del afecto negativo, lo que conduce a instancias de una hiperactividad afectiva aparente que incluye una ira impulsiva y una baja tolerancia a la frustración.
Dificultades adaptativas: las complejidades normales de las interacciones diarias pueden poner a prueba los límites cognitivos del con RM. En casos extremos, el descontrol impulsivo puede conducir a la violencia y la destructividad. Los cambios en la vida diaria pueden forzar las capacidades cognitivas y las habilidades de afrontamiento, lo que a veces conduce a la frustración.
Reacciones emocionales primitivas: a la frustración y a la tensión pueden implicar conductas agresivas, autolesivas o autoestimulantes.