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Anafilaxia, Asma, EPOC, Anemia y Otras Patologías: Resumen Clínico de Manejo Terapéutico

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Semana 1: Anafilaxia, Anemia y Soporte Nutricional

Anafilaxia: adrenalina (cardiovascular, sistemas, respiratorio, GI, piel) y antihistamínicos (H1).

  • Tratamiento de primera línea: adrenalina. Si hay estridor: epinefrina nebulizada + IM.
  • Tratamiento de segunda línea: retirar el desencadenante; posición según el caso: sentado (distrés respiratorio), supino con piernas elevadas (circulatorio), decúbito lateral con miembro inferior elevado (embarazadas); inconsciente en posición de recuperación. Oxígeno de flujo alto, fluidos en bolos, SABA si broncoespasmo.
  • Tratamiento de tercera línea: H1-H2 (mejora de la piel), glucocorticoides, glucagón (en pacientes que no responden a adrenalina, especialmente con betabloqueantes).
  • Monitoreo: respiratorio 6-8 h; cardiovascular 12-24 h.
  • Extra: reacción anafilactoide a radiocontraste (prednisona y antihistamínicos); "hombre rojo" por vancomicina (antihistamínicos); desensibilización ante alergias.

Reacciones adversas a medicamentos

  • Tipo A: predecibles, dependen de la dosis, ↑ incidencia, ↓ mortalidad (edad, falla renal, hepática y debilidad).
  • Tipo B: opuesto al tipo A (impredecibles).
  • Tipo C: crónicas.
  • Tipo D: efectos retrasados.
  • Tipo E: suspensión.

Penicilinas y β-lactámicos (+ seguros): diarrea, colitis, nefritis (meticilina), neurotoxicidad, hematológicas (↓ Na y Ca).

Fluoroquinolonas: GI, SNC (ciprofloxacino), fototoxicidad, artropatías, cardiovasculares (QT prolongado con moxifloxacino).

Sulfonamidas: cristaluria, alergia tipo Stevens-Johnson, kernicterus (gestantes y menores de 2 años).

AINES: AAS (antiagregante), AINES (nefrotoxicidad, alergia, depresión respiratoria, GI).

Antituberculosos: isoniazida (neuropatía periférica), rifampicina (anorexia, GI), pirazinamida (poliartralgias, mialgias, hiperuricemia), etambutol (neuritis retrobulbar y periférica), estreptomicina (toxicidad vestibulococlear y renal).

Sobredosis

Considerar lavado gástrico y de piel; observar asintomáticos 4-6 h.

Soporte vital (ABCDE)

  • Airway: posición, aspiración, intubación.
  • Breathing: mascarilla con bolsa, O2, pulsioximetría.
  • Circulation: pulso y PA, ECG, vía endovenosa, glucosa.
  • Drugs: dextrosa al 50% y tiamina, naloxona y flumazenilo (benzodiacepinas).

Hipotensión

Causas: β-bloqueantes, bloqueantes de calcio, disulfiram, antidepresivos (bloqueantes de sodio), ansiolíticos.

Manejo: fluidos EV en bolo, vasopresores; bloqueantes de sodio → bicarbonato de sodio; β-bloqueantes → glucagón; bloqueantes de calcio → cloruro de calcio.

Hipertensión

Causas: cocaína, anticolinérgicos.

Manejo: sintomático; si PAD > 105 → benzodiacepinas, haloperidol, nitroprusiato de sodio.

Arritmias

Ventriculares: lidocaína o amiodarona. No administrar procainamida junto con amiodarona. Torsades de pointes: sulfato de magnesio EV.

Convulsión

Lorazepam o diazepam EV; midazolam IM.

Antídotos

Anticolinérgicos: atropina (fisostigmina); organofosforados: atropina; benzodiacepinas: flumazenilo; monóxido de carbono: oxígeno; isoniazida: piridoxina (B6).

Anemia

Anemia

  • Hierro: ferritina < 15 ng/mL; si > 15, si > 30; TIBC > 360; saturación de transferrina < 10 %; > 30 %.
  • Crónicas: ferritina normal, SI bajo, TIBC < 50 o > 300, saturación baja.
  • Tratamiento: epoetina.
  • Manifestaciones por déficit de hierro: coiloniquia, alopecia, glositis.
  • Tratamiento: gluconato ferroso, sulfato ferroso; sacarato férrico EV en casos severos; polimaltosado.

Prevención

  • Embarazo: 60 mg de hierro + 400 µg de ácido fólico.
  • Prematuros: 2-4 mg/kg/día.
  • Niños: suplementación.

Deficiencia de B12

Causas: gastrectomía y resección ileal. Tratamiento: B12 IM.

Deficiencia de B6

Causa: resección yeyunal. Tratamiento: ácido por vía oral.

Soporte nutricional

  • Agua: 1500 ml + 20 ml/kg/día por cada kg por encima de 20 kg.
  • Niños (Holliday-Segar): primeros 10 kg: 100 ml/kg; siguientes 10 kg: 50 ml/kg; kg adicionales: 20 ml/kg.
  • Lactosa: calcio + vitamina D. No en lactancia: galactosemia, enfermedades y drogas.

Semana 2: Asma y EPOC

Asma

  • Síntomas: disnea, tos, sibilancias en espiración.
  • Hallazgos físicos: taquipnea, polipnea, hipotensión, pulso paradójico, uso de músculos accesorios, cianosis, sudoración.
  • Diagnóstico: FEV1 ≥ 12 %, PEF ≥ 20 % (flujo espiratorio máximo).
  • Tratamiento escalonado: SABA → corticoide inhalado (CI) → CI + LABA → CI + LABA + LAMA (tiotropio) → anti-IgE (omalizumab).

Según severidad

  • Intermitente: SABA a demanda; crisis ≤ 1 vez/mes, nocturnas ≤ 2 veces/mes.
  • Leve: CI + SABA; > 1 vez/semana y < 1 vez al día; nocturnas > 2 veces/mes.
  • Moderada: CI + LABA y SABA + formoterol a demanda; síntomas diarios no continuos; nocturnas > 1 vez/semana; PEF 60-80 %.
  • Grave: CI + LABA + LAMA o anti-IgE; PEF < 60 %.

Tratamiento de emergencia

  • Suplemento de O2 para SatO2 > 90 %; determinar exacerbación.
  • Leve-moderada (VEF1 o PEF > 40 %, FC < 120, ausencia de pulso paradójico, SatO2 > 90 %): SABA + corticoides.
  • Severa (PEF o VEF1 < 40 %, FR > 30): SABA + bromuro de ipratropio + corticoides.
  • Reevaluar a los 60-90 min; SatO2 > 90 %.
  • Revaluar a las 4 h (VEF1 > 70 %, sin disnea) → respuesta parcial (VEF1 40-69 %: decidir hospitalización).
  • Respuesta pobre (VEF1 < 40 %): hospitalizar.

Tratamiento ambulatorio: SABA, corticoide por vía oral, iniciar CI (fluticasona o budesonida).

Fármacos

  • SABA: salbutamol, fenoterol, terbutalina (nunca usar con LABA).
  • LABA: salmeterol, formoterol.
  • Anticolinérgicos: ipratropio (acción corta) o tiotropio (acción larga).

EPOC

  • Bronquitis crónica: tos con flemas durante 3 meses al año, por 2 años.
  • Enfisema: destrucción de vías respiratorias terminales y bronquiolos + obstrucción.
  • Síntomas: sibilancias, disnea, tos con flemas, osteoporosis, edema de miembros inferiores.
  • Hallazgos físicos: tórax en tonel, ruidos respiratorios y murmullo vesicular disminuidos, tirajes, labios en espiración fruncidos, cianosis.
  • Diagnóstico: VEF1 < 70 % post-broncodilatador.

Severidad

  • Leve: VEF1 ≥ 80 %.
  • Moderada: 50-79 %.
  • Severa: 30-49 %.
  • Grave: < 30 %.

Tratamiento

  • Tratamiento 1: dejar de fumar, bupropión, vareniclina, ejercicio.
  • Tratamiento 2: SABA, LABA (salmeterol, formoterol, indacaterol y vilanterol); nunca terapia única; SAMA (ipratropio), LAMA (tiotropio).
  • Tratamiento combinado: SABA/SAMA, LABA/CI. Esquema: LAMA → + LABA o + CI → los 3.

Efectos adversos: β2/anticolinérgicos (cardiovasculares), CI (neumonía).

Vacunas: neumococo e influenza.

Insuficiencia respiratoria

Insuficiencia respiratoria

  • Diagnóstico: PaO2 < 60 mmHg o PaCO2 > 50 mmHg; SatO2 < 90 %; gradiente alveolo-arterial (GA-a) 8-15; > 15 indica hipoxemia.
  • Tipo I: hipoxémica, con cianosis.
  • Tipo II: hipercápnica, con obnubilación.
  • Tipo III: aumento crítico del cierre en el perioperatorio.
  • Tipo IV: shock.
  • Crup (laringotraqueobronquitis): dexametasona, budesonida, epinefrina.
  • Bronquiolitis: solo hidratación y O2.
  • Ventilación mecánica: apnea, hipoxemia grave (PaO2 < 50), hipercapnia, Glasgow < 8.

Oxigenoterapia

  • Sin O2: cianuro, fiebre, tirotoxicosis.
  • Cánula nasal: posanestésico.
  • Mascarilla: enfermedad pulmonar o hipoxemia moderada.
  • Reservorio: insuficiencia respiratoria grave, monóxido de carbono.
  • No en hipercapnia.

K: 3,5-5,3   Ca: 8,5-10,2   Cl: 96-106

Semana 3: Patología digestiva, infecciosa y cardiovascular

Disfagia esofágica

Sólidos y líquidos; si es intermitente, pensar en esofagitis eosinofílica. Signo de Virchow, halitosis.

Gold standard: fluoroscopia con bario (para líquidos y sólidos) y endoscopia alta (solo sólidos).

Constipación

Menos de 3 evacuaciones por semana.

  • Primaria: tránsito colónico lento (> 72 h), causas psicológicas, defecación disinérgica.
  • Secundaria: enfermedades sistémicas.
  • Tratamiento: dieta (fibra, ejercicio); laxantes osmóticos (hidróxido de magnesio, sorbitol, citrato de magnesio); estimulantes (bisacodilo, sen, cáscara sagrada); secretores de cloro; antagonistas opioides.

Impactación fecal

Tratamiento: enemas, aceite mineral y diatrizoato.

Diarreas

Más de 200-300 g/24 h.

  • Agudas (< 2 semanas): inflamatorias (lactoferrina positiva) o no inflamatorias (diarrea de mayor volumen).
  • Algoritmo: si presenta T > 38,5 °C, dolor abdominal, sangre en heces, > 6 deposiciones/24 h, inmunosupresión o > 70 años → inflamatoria; si no → loperamida.
  • Manejo: dieta con líquidos por vía oral, carbohidratos y electrolitos; rehidratación con SRO (glucosa, Na, K, Cl, HCO3); severa: lactato de Ringer; antidiarreicos: loperamida y subsalicilato de bismuto.
  • Crónicas (> 4 semanas): Tratamiento: loperamida, difenoxilato + atropina, codeína (colon irritable), clonidina, octreótido.

Úlceras pépticas

Causas: H. pylori y AINES.

Diagnóstico: endoscopia alta + biopsia para H. pylori.

  • H. pylori: 10 % gástricas, 90 % duodenales, asociadas a esta bacteria.
  • AINES: 20 % gástricas, 5 % duodenales. Las úlceras duodenales nunca son malignas.
  • Tratamiento: sin H. pylori (Zollinger-Ellison, AINES, AAS, malignidad) → IBP (omeprazol) o antagonistas H2 (ranitidina).
  • Prevención: sucralfato, subsalicilato de bismuto, misoprostol, antiácidos.
  • Erradicación de H. pylori: bismuto + tetraciclina + IBP + metronidazol o tinidazol (IBP, amoxicilina, metronidazol, claritromicina).
  • Contraindicado: clopidogrel + IBP.

Hemorragia digestiva alta

Hematemesis, melena, 10 % hematoquecia (sangre roja).

  • Diagnóstico y tratamiento: endoscopia alta.
  • Manejo inicial: transfusión; plaquetas < 50 000; INR > 1,8 (plasma fresco congelado).
  • Monitoreo: 24-48 h; si tiene várices, 3 días.
  • Tratamiento 1: várices, úlceras y Mallory-Weiss → endoscopia + epinefrina.
  • Tratamiento farmacológico: IBP para lesiones con bajo riesgo de resangrado; octreótido en hipertensión portal.

Hemorragia digestiva baja

Hematoquecia, anemia.

  • Tratamiento: colonoscopia, sigmoidoscopia, endoscopia alta.
  • Tratamiento específico: angioectasias, divertículos → colonoscopia, epinefrina, cauterización y endoclips.

Celulitis

  • Streptococcus pyogenes: celulitis y erisipela.
  • Staphylococcus aureus: celulitis purulenta.

Manejo:

  • No purulenta: erisipela (fiebre > 38 °C, eritema, no puede tomar medicamentos por vía oral): amoxicilina y penicilina, trimetoprima-sulfametoxazol (no); ceftriaxona, cefazolina, flucloxacilina (sí).
  • Tratamiento de celulitis sin pus (fiebre > 38 °C): vancomicina IV para MRSA (sí).
  • Celulitis purulenta, vía oral: trimetoprima-sulfametoxazol, doxiciclina, minociclina.
  • Con absceso o infectada, vía EV: vancomicina y daptomicina.

Mordeduras

  • Rabia: virus del género Lyssavirus (familia Rhabdoviridae) → inmunoglobulina antirrábica (RIG) y vacuna antirrábica.
  • Diagnóstico: anticuerpos por IFD, cultivo, LCR y saliva. Muestra post mortem: cuerpos de Negri.
  • Perros: Pasteurella canis, Capnocytophaga.
  • Gatos: Pasteurella multocida (séptica), Corynebacterium, Bartonella.
  • Perro y gato: Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus, Fusobacterium.
  • Rata: Streptobacillus moniliformis, Spirillum minus.
  • Tratamiento: amoxicilina + ácido clavulánico (perros/gatos); penicilina G (ratas); dapsona + hidratación; arañazo de gato: azitromicina.

Hongos

  • Onicomicosis: ciclopirox, fluconazol, itraconazol.
  • Tiñas: terbinafina (onicomicosis, tiña del pie) o griseofulvina (tiña de la cabeza).
  • Candidiasis: nistatina, fluconazol, miconazol, ketoconazol.
  • Micosis subcutáneas: esporotricosis (yoduro de potasio, itraconazol); micetoma (griseofulvina, ketoconazol, anfotericina B).
  • Micosis sistémicas por Candida: equinocandinas, fluconazol (si no hay neutropenia), anfotericina B.

Semana 4: Diarreas parasitarias, hipertensión e insuficiencia cardiaca

Diarreas

  • Adultos: inflamatoria (ciprofloxacino, trimetoprima-sulfametoxazol); viajero (ciprofloxacino); persistente > 15 días (metronidazol); asociada a antibiótico (retirar el antibiótico, reponer líquidos, metronidazol).
  • Niños: trimetoprima-sulfametoxazol.

Parasitosis

  • Giardia: nitazoxanida, metronidazol, tinidazol, albendazol.
  • Amebiasis (Entamoeba histolytica): metronidazol, tinidazol.
  • Ascaris: albendazol, mebendazol (ivermectina).
  • Trichuris: albendazol o mebendazol.
  • Strongyloides: ivermectina.
  • Oxiuriasis (enterobiasis): mebendazol, pirantel, albendazol.
  • Escabiosis (sarna): permetrina > lindano; ivermectina como tratamiento sistémico en > 15 kg.
  • Pediculosis (piojos): malatión, crotamitón, dimeticona, permetrina.
  • Cólera: Tratamiento: rehidratación con SRO; líquidos IV (lactato de Ringer) en hipovolemia grave. Antibiótico: doxiciclina, azitromicina, eritromicina, ciprofloxacino, zinc.

Hipertensión arterial (HTA)

  • Normal alta: PAS 130-139 / PAD 85-89.
  • Grado 1: PAS 140-159 / PAD 90-99.
  • Grado 2: PAS 160-197 / PAD 100-109.
  • Grado 3: PAS > 180 / PAD > 110.

Fármacos antihipertensivos

  • Diuréticos: tiazidas (-cida), de asa (furosemida, torasemida), ahorradores de potasio (espironolactona).
  • β-bloqueantes: atenolol (-olol).
  • IECA: -pril.
  • Antagonistas del calcio: verapamilo, -dipino.
  • ARA II: -sartán.
  • α-agonistas: -zosina.
  • Vasodilatadores centrales: α-metildopa, clonidina.

Tratamiento escalonado

  • Inicial: IECA o ARA II + antagonista del calcio o diurético.
  • Segunda línea: IECA o ARA II + β-bloqueante + diurético.
  • Tercera línea: agregar espironolactona, α-bloqueante o β-bloqueante (en cualquier fase si hay ICC, angina, IAM o FA).

Urgencia y emergencia hipertensiva

Depende del órgano blanco.

  • Urgencia (PA > 180/110): vía oral o sublingual (captopril, enalapril, amlodipino, furosemida).
  • Emergencia (IAM, hemorragia, ACV, edema agudo de pulmón): EV (nitroprusiato de sodio, nitroglicerina, enalaprilato, labetalol, fentolamina, diuréticos).
  • IAM: nitroglicerina EV.
  • ICC: nitroglicerina y diuréticos; menos IECA.
  • Disección aórtica: nitroprusiato/nitroglicerina y β-bloqueantes.

Insuficiencia cardiaca

Ingurgitación yugular, crepitantes, tercer ruido cardiaco; bajo gasto cardiaco.

  • Tratamiento: diuréticos, vasodilatadores, digoxina, anticoagulantes, antagonistas (IECA, β-bloqueantes, ARA II).
  • IECA: IC sintomática con FE reducida.
  • β-bloqueantes: contraindicados en hipotensión, bradicardia < 50 lpm, EPOC.

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